Diazepam

PDM

Fecha de actualización:

1 noviembre 2020

Descripción:

Benzodiacepina de acción prolongada. Facilita la neurotransmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA en distintas zonas del sistema nervioso central provocando un efecto ansiolítico, sedante, anticonvulsivante y miorrelajante. La miorrelajación se produce a nivel central ya que no actúa sobre el músculo ni la placa motora. Su administración no provoca fenómenos extrapiramidales.

USO CLÍNICO:

Diversas aplicaciones derivadas de sus distintas funciones como depresor del sistema nervioso central (SNC):

Ansiolítico para reducir síntomas de ansiedad, agitación e irritabilidad secundarios a patología de base o a stress ambiental.
Sedación moderada para procedimientos cortos. Dada su vida media larga no suele ser el fármaco de elección para procedimientos invasivos, aunque su efecto ansiolítico puede aportar cierto efecto sinérgico.
Es una opción terapéutica para los espasmos musculares del tétanos. Efectividad incierta para la espasticidad de la parálisis cerebral.
Anticonvulsivante. Su eficacia para yugular las crisis y su perfil seguro, así como la posibilidad de administración rectal lo hacen un fármaco habitual en el tratamiento de las crisis y del estatus epiléptico.

No se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños menores de 6 meses.

No se recomienda la utilización de formulaciones orales en menores de 6 meses y las parenterales en menores de 30 días por falta de experiencia clínica.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

No se ha establecido eficacia y seguridad en niños menores de 6 meses. Ansiolítico. Supresión sintomática de ansiedad, agitación y tensión psíquica.

Oral: 0,12-0,8 mg/kg/día cada 6-8 h.
Intravenoso: 0,04-0,3 mg/kg/dosis cada 2-4 h (máx. 0,6 mg/kg en un período de 8 h).

Antiepiléptico: tratamiento agudo de las crisis comiciales y del estatus epiléptico.

Intravenoso o intramuscular:

Recién nacidos: no recomendado como agente de primera línea. Contiene ácido benzoico, benzoato sódico, benzil-alcohol, etanol 10% y propilenglicol. Su rápido aclaramiento del tejido cerebral, el estrecho rango terapéutico con la posibilidad de ocurrir efectos secundarios graves (depresión respiratoria y colapso circulatorio) con dosis impredecibles y cercanas a las dosis terapéuticas, y la presencia de benzoato sódico como excipiente que puede producir reacciones tóxicas (“síndrome gasping neonatal”) y disociar la albúmina de la bilirrubina aumentando el riesgo.de kernicterus, hacen que otras benzodiacepinas (lorazepam, midazolam,…) sean preferibles como anticonvulsivantes, cuando los demás agentes terapéuticos han fallado.
Lactantes >30 días y niños: 0,1- 0,3 mg/kg dosis (máximo 10 mg/dosis). Administrar lentamente (en 3-5 minutos) y repetir si precisa cada 5-10 minutos.

Rectal (si no se dispone de vía intravenosa):

Recién nacidos-6 meses: no recomendado. Contiene ácido benzoico, benzoato, alcohol bencílico, etanol y propilenglicol como excipientes. Riesgo de reacciones tóxicas. Se han descrito casos de depresión respiratoria grave en recién nacidos que recibieron esta formulación.
6 m-1 año: no hay dosis establecidas.
1-5 años: 0,5 mg/kg.
6-11 años: 0,3 mg/kg.
>12 años: 0,2 mg/kg.

De forma orientativa, en lactantes se puede administrar 5 mg a aquéllos con pesos comprendidos entre los 10-15 kg y 10 mg a los de más de 15 kg. Se puede repetir una nueva dosis cada 4-12 h si fuese necesario. No emplear más de 5 veces al mes o más de 1 vez cada 5 días.

Oral (profilaxis convulsiones febriles): 1 mg/kg/día cada 8 horas. Empezar con el primer signo de fiebre y continuar hasta 24 h después de su remisión

Miorrelajante: espasmos musculares (tétanos).

Recién nacidos: no recomendado.
Lactantes >30 d- 5 años. 1-2 mg/dosis cada 3-4 horas IV/IM.
Niños >5 años: 5-10 mg/dosis cada 3-4 horas IV/IM.

Sedante: sedación moderada para procedimientos.

Niños menores de 6 meses: no recomendado.
Niños >6 meses: 0,2-0,3 mg/kg (máx. 10 mg) VO. 45-60 minutos antes del procedimiento 0,05-0,1 mg/kg (en 3-5 min) IV. y titular dosis (no superar 0,25 mg/kg)
Adolescentes: 10 mg VO. 45-60 minutos antes del procedimiento 5 mg IV. Si precisa repetir dosis de 2,5 mg.

Insuficiencia renal o hepática:

En pacientes con insuficiencia hepática leve-moderada las concentraciones plasmáticas y la semivida pueden aumentar hasta 5 veces por lo que se recomienda emplear dosis menores (un 50%). Se contraindica su uso en el fallo hepático grave.
En los pacientes con insuficiencia renal también se recomienda emplear con cautela por posible acúmulo de metabolitos activos.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a diazepam o a algún excipiente. Posible hipersensibilidad cruzada con otras benzodiacepinas.
Insuficiencia hepática grave.
Evitar, por riesgo de fracaso respiratorio, en pacientes con depresión del SNC, miastenia grave, apnea obstructiva del sueño, depresión del nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria grave.
Glaucoma de ángulo cerrado.
Ansiedad asociada a depresión.

PRECAUCIONES:

Su efecto depresor del sistema nervioso central (SNC) hace que si se va a emplear diazepam a dosis elevadas sea recomendable disponer de material para garantizar un soporte ventilatorio adecuado e, idealmente, de medicación para revertir sus efectos (ﬂumacenilo).
Emplear con cautela en aquellos pacientes que estén recibiendo otros fármacos depresores del nivel de conciencia pues se incrementa el riesgo de hipotensión y debilidad muscular.
Reducir dosis en los pacientes con fallo hepático leve-moderado y administrar con prudencia a los pacientes con hipoalbuminemia o insuficiencia renal.
Valorar reducir dosis en pacientes muy debilitados o con insuficiencia respiratoria grave para evitar inducir un fracaso respiratorio.
En los neonatos y lactantes pequeños el metabolismo hepático del diazepam está enlentecido con lo que aumenta el riesgo de acumulación de fármaco y metabolitos activos, especialmente con la administración de dosis repetidas.
Se han descrito casos de estatus epiléptico tónico desencadenado tras administración de diazepam a pacientes con crisis de petit mal.
El uso prolongado de diazepam puede inducir tolerancia mientras que su retirada brusca tras un tratamiento crónico puede provocar síndrome de abstinencia, así como recurrencia de las crisis epilépticas.
Tanto el diazepam como su metabolito activo se excreta en pequeña cantidad en la leche materna pudiendo inducir efectos indeseados en el niño (sedación y escasa succión en el lactante), sobre todo con dosis repetidas o altas y en el periodo neonatal. El uso puntual y a baja dosis de diazepam es compatible con la lactancia (nivel 1, bastante seguro, riesgo leve o poco probable). Para su uso en madres en este periodo se pueden elegir otras benzodiacepinas (lorazepam, midazolam) de duración corta, a la dosis mínima eficaz. Vigilar somnolencia y alimentación adecuada del lactante y desaconsejar compartir cama con el bebé si la madre está tomando este medicamento.
Las presentaciones inyectables y las rectales contienen alcohol bencílico que puede provocar reacciones tóxicas y alérgicas en niños menores de tres años de edad. Se desaconseja su uso en recién nacidos y prematuros. Asimismo, el propilenglicol presente en formulaciones intravenosas o rectales también puede producir reacciones tóxicas graves en el periodo neonatal.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Depresión respiratoria y apnea, habitualmente en relación con sobredosificación o administración demasiado rápida. Estos efectos pueden revertirse mediante la administración de ﬂumacenilo.
Los efectos adversos más comunes son los relacionados con la depresión del SNC: somnolencia, mareo, vértigos, torpeza, bradilalia, efectos paradójicos (irritabilidad, insomnio, ansiedad…), alteraciones del comportamiento, ataxia…
Menos comunes: rash, estreñimiento, diarrea, náuseas, retención o incontinencia urinaria, visión borrosa, diplopia, ictericia leve, vasodilatación e hipotensión.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Incremento de la depresión del SNC si se administra concomitantemente con neurolépticos, hipnóticos, otros ansiolíticos, antidepresivos, cisapride, cimetidina, alcohol y narcóticos.
Los fármacos inhibidores del citocromo P450, los inhibidores de la proteasa, los azoles y la isoniazida aumentan los efectos del diazepam.
Aumento de la toxicidad con: omeprazol, ketoconazol, valproato, ﬂuvoxamina, etinilestradiol y menastrol.
Disminuyen el efecto del diazepam el fenobarbital, la carbamacepina, la fenitoína y la rifampicina.
El diazepam aumenta la acción de la digoxina y disminuye la de fenitoína.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Lista de excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes):

Comprimidos: lactosa monohidrato, almidón de maíz, estearato magnésico y azul indigotina (E-132).
Solución para inyección: etanol, alcohol bencílico, propilenglicol, hidróxido sódico 0,1N, ácido benzoico (E-210), benzoato sódico (E-211) y agua para inyección.
Gotas: sacarosa, sacarina de sodio, etanol (400 mg) y agua purificada.

Conservación: conservar a menos de 30 °C.

Se puede diluir en suero salino 0,9%, solución glucosada al 5% y al 10 %. Es estable al menos 24 horas.

Gotas: conservar a temperatura ambiente.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 29/11/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80699/FT_80699.html#10-fecha-de-la-revisi-n-del-texto
American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
Guía de uso de medicamentos durante la lactancia: Disponible en: www.e-lactancia.org
U.S. Food and Drug administration [base de datos en Internet]. Disponible en: http://www.fda.gov
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: noviembre 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Diversas aplicaciones derivadas de sus distintas funciones como depresor del sistema nervioso central (SNC):
•Ansiolítico para reducir síntomas de ansiedad, agitación e irritabilidad secundarios a patología de base o a stress ambiental.
•Sedación moderada para procedimientos cortos. Dada su vida media larga no suele ser el fármaco de elección para procedimientos invasivos aunque su efecto ansiolítico puede aportar cierto efecto sinérgico.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/diazepam. Consultado el 24/12/2024.

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Fentanilo

PDM

Fecha de actualización:

1 diciembre 2020

Descripción:

Fentanilo es un potente analgésico opioide, derivado de fenilpiperidina, que interacciona predominantemente con el receptor μ. Sus principales efectos terapéuticos son la analgesia y la sedación. Las concentraciones séricas de fentanilo producen un efecto analgésico mínimo en pacientes no tratados previamente con opioides que ﬂuctúa entre 0,3 y 1,5 ng/ml; se observa un aumento de la incidencia de reacciones adversas si los niveles séricos superan 2 ng/ml. Es entre 60 y 100 veces más potente que la morfina. Posee mayor liposolubilidad, lo que explica su rápido efecto (de 1 a 3 minutos) y su corta duración, debida a su rápida redistribución. Sin embargo, cuando se administra de forma prolongada, puede acumularse en el tejido graso y por tanto modificarse su perfil farmacocinético a un opiáceo de mayor semivida que la morfina. Se metaboliza en el hígado, por lo que puede acumularse en pacientes con disfunción hepática. No tiene metabolitos activos y no libera histamina, proporcionado mayor estabilidad hemodinámica que la morfina. Tanto la menor concentración eficaz de fentanilo como la concentración que produce reacciones adversas aumentarán con el desarrollo del aumento de tolerancia. La tendencia a desarrollar tolerancia varía considerablemente entre individuos.

USO CLÍNICO:

En niños >2 años (A):

Como analgésico narcótico complementario en anestesia general o local.
Para la administración con un fármaco neuroléptico, como droperidol, como premedicación analgésica para inducción de la anestesia y como adyuvante en el mantenimiento de la anestesia general y local.
Como anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Como sedante en pacientes ingresados en cuidados intensivos en pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Para la analgesia y sedación en posoperatorios de cirugía cardiaca y otros tipos de cirugías.
Sedación/analgesia para procedimientos menores.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

El fentanilo se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular, intranasal, bucal y transdérmica. La posología debe individualizarse según la edad, el peso corporal, el estado físico, la enfermedad subyacente, la medicación concomitante y el tipo de anestesia y cirugía.

Uso como analgésico complementario a la anestesia general

Dosis baja: 2 µg/kg, es muy útil en intervenciones quirúrgicas menores dolorosas.
Dosis moderada: 2-20 µg/kg. Para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en niños de entre 2 y 12 años, se recomienda reducir la dosis hasta 2-3 µg/kg.
Dosis altas: uso como fármaco anestésico cuando es especialmente importante reducir la respuesta al estrés quirúrgico; pueden administrarse dosis de 20-50 µg/kg con oxígeno y un relajante muscular. Esta técnica proporciona anestesia sin utilizar otros fármacos anestésicos pero es muy poco utilizada por los riesgos que conlleva.

Sedación/analgesia para procedimientos menores

Niños entre 2-12 años: 1-2 µg/kg/dosis IV/IM que pueden repetirse en intervalos de 30-60 min (niños entre 18-36 meses pueden requerir 2-3 µg/kg/dosis).
Niños mayores de 12 años: IV, 25-50 µg. Pueden repetirse cada 3-5 min hasta obtener efectos deseados (dosis máxima: 500 µg/4 h).
Intranasal, subcutáneo, sublingual (niños <2 años):1-3 µg/kg/dosis.

Sedación / analgesia prolongada en pacientes sometidos a ventilación prolongada

IV: bolo inicial de 1-2 µg/kg, seguido de 1-3 µg/kg/h (máximo: 5 µg/kg/h).

Manejo del dolor agudo / posoperatorio grave

IM/IV: 1-2 µg/kg/dosis, si es necesario cada 1-2 horas.
Infusión IV: 0,5-3 µg/kg/h. Se requiere monitorización estricta.

Manejo del dolor crónico / dolor oncológico

Transbucal: en forma de comprimidos para chupar con aplicador bucofaríngeo. La dosis recomendada es de 10-15 µg/kg, aunque es difícil de dosificar (dosis fijas desde 200 a 1600 µg).

Analgesia / anestesia neuroeje

Analgesia/anestesia epidural:
- Bolo: 1-2 µg/kg diluido en 10 ml SF o con anestésico local.
- Infusión: 0,2-0,7 µg/kg/h.
Anestesia espinal:
- Bolo de 0,1-0,4 µg/kg, con o sin anestésico local.

Anestesia locorregional

Anestesia locorregional perivenosa: añadir 1 µg/kg de fentanilo al anestésico local.
Bloqueo del plexo braquial: añadir 1-2 µg/kg de fentanilo a 40 ml de anestésico local.

Insuficiencia hepática: no hay datos suficientes, pero se deben buscar signos de toxicidad reduciendo la dosis si es necesario.

Insuficiencia renal: no hay datos suficientes, pero se deben buscar signos de toxicidad reduciendo la dosis si es necesario.

CONTRAINDICACIONES:

Fentanilo está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida al fármaco o a otros morfinomiméticos.
Traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal o coma.
Niños <2 años.

Aunque por ficha técnica el uso de fentanilo está contraindicado en niños <2 años, debido a la ausencia de datos definitivos sobre seguridad y eficacia en esta población, existe suficiente experiencia y se lleva utilizando durante décadas de forma oﬀ-label como agente analgésico y sedante en niños <2 años ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricas.

PRECAUCIONES:

Al igual que sucede con otros opiáceos fuertes:

La depresión respiratoria guarda relación con la dosis y puede invertirse con la administración de un antagonista narcótico (naloxona), pero quizá sea necesario administrar dosis adicionales de este antagonista, puesto que la depresión respiratoria podría tener una mayor duración de acción que los antagonistas opiáceos. La analgesia profunda va acompañada de una marcada depresión respiratoria que puede persistir o reaparecer en el periodo posoperatorio. Por lo tanto, debe someterse a los pacientes a una supervisión apropiada. Es necesario disponer de equipo de reanimación y antagonistas narcóticos.
La hiperventilación durante la anestesia podría modificar la respuesta del paciente al CO₂, lo que afectaría a la respiración durante el periodo posoperatorio.
Puede producirse rigidez muscular, incluyendo rigidez de los músculos torácicos, que puede evitarse si se adoptan las medidas siguientes: inyección intravenosa lenta (que suele ser suficiente para dosis bajas), premedicación con una benzodiazepina y administración de relajantes musculares.
Pueden aparecer movimientos mioclónicos no epilépticos.
Puede producirse bradicardia y posiblemente asistolia si el paciente recibe una cantidad insuficiente de anticolinérgico, o al combinar fentanilo con un relajante muscular no vagolítico. La bradicardia puede tratarse administrando atropina.
Los opiáceos pueden provocar hipotensión, especialmente en pacientes con hipovolemia. Deben adoptarse las medidas adecuadas para mantener una presión arterial estable.
Debe evitarse la inyección rápida en bolo de opiáceos en pacientes con alteración de la distensibilidad cerebrovascular, ya que la reducción transitoria de la presión arterial media se ha acompañado ocasionalmente de una reducción transitoria de la irrigación sanguínea cerebral en estos pacientes.
Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con opiáceos o con antecedentes de abuso de opiáceos podrían requerir dosis mayores.
Si se administra con droperidol, el médico debe conocer las propiedades de cada fármaco, especialmente la diferencia en la duración de la acción. La incidencia de hipotensión aumenta al administrar esta combinación. Droperidol puede provocar síntomas extrapiramidales que pueden controlarse con fármacos antiparkinsonianos.

EFECTOS SECUNDARIOS:

La reacción adversa a fentanilo más grave es la depresión respiratoria. Otros efectos secundarios son:

Trastornos psiquiátricos: somnolencia, sedación, nerviosismo, pérdida de apetito, depresión.
Trastornos del sistema nervioso: cefalea, mareos.
Trastornos cardiacos, poco frecuentes: taquicardia, bradicardia.
Trastornos vasculares, poco frecuentes: hipertensión, hipotensión.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos (poco frecuentes): disnea, hipoventilación.
Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento, xerostomía, dispepsia.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: sudoración, prurito.
Trastornos renales y urinarios, poco frecuentes: retención urinaria.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: reacciones cutáneas en el punto de aplicación.
Efectos indeseables de la administración sobre el neuroeje: incluyen depresión respiratoria tardía, náuseas/vómitos, prurito, retención urinaria.
Otras reacciones adversas:
- Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): el uso prolongado de fentanilo puede dar lugar al desarrollo de tolerancia y dependencia física y psicológica.
- Tras la administración de fentanilo con un neuroléptico como droperidol pueden observarse las siguientes reacciones adversas: temblor, nerviosismo, experiencias alucinatorias posoperatorias y síntomas extrapiramidales.

Nota: Si se desea completar esta información, consultar la ficha técnica.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Debe evitarse el uso simultáneo de derivados del ácido barbitúrico, ya que el efecto depresor respiratorio del fentanilo podría aumentar.

No se recomienda el uso simultáneo de buprenorfina, nalbufina o pentazocina. Poseen una elevada afinidad por los receptores opiáceos con una actividad intrínseca relativamente baja y, por lo tanto, antagonizan parcialmente el efecto analgésico del fentanilo y podrían inducir síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de los opiáceos.

El uso simultáneo de otros depresores del SNC podría producir efectos depresores aditivos y podrían darse casos de hipoventilación, hipotensión y también sedación profunda o coma. Los depresores del SNC anteriormente mencionados incluyen:

Opiáceos.
Antipsicóticos.
Hipnóticos.
Anestésicos generales.
Relajantes musculares esqueléticos.
Antihistamínicos sedantes.
Bebidas alcohólicas.

Se ha observado que los IMAO incrementan el efecto de los analgésicos narcóticos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, el fentanilo no debe utilizarse durante los 14 días posteriores a la suspensión del tratamiento con IMAO.

Fentanilo, un principio activo de aclaramiento elevado, es metabolizado de forma rápida y extensa principalmente por CYP3A4.

Itraconazol (un potente inhibidor de CYP3A4) administrado a 200 mg/día por vía oral durante 4 días no ejerció un efecto significativo sobre la farmacocinética del fentanilo intravenoso. No obstante, se observó un incremento de las concentraciones plasmáticas en sujetos aislados. La administración oral de ritonavir (uno de los inhibidores más potentes de CYP3A4) redujo el aclaramiento de fentanilo intravenoso en dos tercios y duplicó la semivida. El uso simultáneo de inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo: ritonavir, ketoconazol, itraconazol o antibióticos macrólidos) con fentanilo administrado por vía transdérmica podría incrementar las concentraciones plasmáticas de fentanilo. Ello podría incrementar o prolongar los efectos terapéuticos y las reacciones adversas, lo que podría provocar depresión respiratoria grave. En tales casos deben incrementarse los cuidados y la observación del paciente. No se recomienda el uso combinado de ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 con fentanilo transdérmico, a menos que se observe atentamente al paciente.

Normalmente se recomienda interrumpir la administración de inhibidores de la monoaminooxidasa 2 semanas antes de cualquier intervención quirúrgica.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes

Inyectable: fentanilo 0,05 mg/ml, cloruro sódico y agua para inyección.

Conservación

Ampollas: proteger de la luz. Debe utilizarse inmediatamente tras la apertura de la ampolla. Conservar a temperatura ambiente.

Composición:

Fentanilo 0,15 mg/3 ml, 5 ampollas de 3 ml.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
Mamula P, Markowitz JE, Neiswender K, et al. Safety of intravenous midazolam and fentanyl for pediatric GI endoscopy: prospective study of 1578 endoscopies. Gastrointest Endosc. 2007;65(2):203-210.
Sacchetti A, Stander E, Ferguson N, et al. Pediatric procedural sedation in the Community Emergency Department: results from the ProSCED registry. Pediatr Emerg Care. 2007;23(4):218-222.
UpToDate (Pediatric drug information) (base de datos en Internet). Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020. Disponible en: www.uptodate.com
Valdivielso Serna, Cabeza Martín B. Analgesia, sedación y relajación. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Baltodano Agüero A, et al. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 4.ª edición. Madrid: Publimed; 2013.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

En niños mayores de 2 años (A):
     •Como analgésico narcótico complementario en anestesia general o local.
     •Para la administración con un fármaco neuroléptico, como droperidol, como premedicación analgésica para inducción de la anestesia y como adyuvante en el mantenimiento de la anestesia general y local.
     •Como anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/fentanilo. Consultado el 24/12/2024.

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Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
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Hidrato de cloral

PDM

Fecha de actualización:

18 noviembre 2022

Descripción:

Los efectos depresores del sistema nervioso central se deben a su metabolito activo tricloroetanol, mecanismo desconocido.

USO CLÍNICO:

Sedante e hipnótico a corto plazo (<2 semanas); sedante/hipnótico antes de métodos terapéuticos o diagnósticos no dolorosos (electroencefalograma [EEG], tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], examen oftalmológico, ecocardiografía…) en los que se requiere sedación sin pérdida de consciencia. No posee propiedades analgésicas (E: oﬀ-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Vía oral o rectal

Recién nacidos:

25 mg/kg/dosis para sedación antes de algún procedimiento. Nota: las dosis se repiten con cautela porque el fármaco y sus metabolitos se acumulan. No superar los 75 mg/kg.

Lactantes y niños:

Sedación, ansiedad: 25-50 mg/kg/dosis en fracciones cada 6-8 h; dosis máxima: 500 mg/dosis.
Antes del EEG: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 minutos antes del EEG; puede repetirse en 30 minutos hasta un máximo total de 100 mg/kg, o 1 g como dosis total para lactantes y 2 g como dosis total para niños.
Hipnótico: 50 mg/kg; dosis máxima: 2 g/dosis/día.
Sedación para un procedimiento no doloroso: 50-75 mg/kg/dosis, 30 a 60 minutos antes de la intervención; puede repetirse 30 minutos después de la primera dosis si es necesario, hasta un máximo total de 120 mg/kg, o 1 g como dosis total para lactantes y 2 g como dosis total para niños.

Inicio de acción en 10-15 minutos tras la administración oral, más efectivo que tras administración rectal. Metabolización hepática a través de la enzima alcohol deshidrogenada, produciendo el metabolito activo tricoloretanol, que es excretado renalmente tras la glucoronización en el hígado.

Insuficiencia renal: si ClCr ≥50 ml/min, no requiere ajuste. Sin embargo, con ClCr <50 ml/min, no debe emplearse.

Insuficiencia hepática: no utilizar.

Administración: para mejorar la palatabilidad y reducir la irritación gástrica, puede administrarse con agua o con la fórmula de inicio, o incluso con zumos de frutas.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al hidrato de cloral o a cualquier componente de la fórmula.
Disfunción hepática o renal.
Cardiopatía grave.
Las formulaciones orales están contraindicadas en individuos con gastritis, esofagitis o úlcera gástrica o duodenal.

PRECAUCIONES:

Usar con cautela en recién nacidos porque el fármaco y sus metabolitos (tricloroetanol) pueden acumularse con el uso repetido.
El empleo prolongado en recién nacidos se acompaña de hiperbilirrubinemia directa. Utilizar con precaución en pacientes con porfiria.
Se desarrolla tolerancia al efecto hipnótico, por lo que no se recomienda usar más de 2 semanas; disminuir progresivamente la dosis para evitar el cuadro de supresión con la administración prolongada.
El tricloroetanol es carcinogénico en ratones (no existen datos en seres humanos) y tiene una vida media larga, sobre todo en recién nacidos y con dosis repetidas.
En niños sedados con hidrato de cloral se informan fallecimientos y daño neurológico permanente por deterioro de la función respiratoria; puede producirse obstrucción de vías respiratorias en niños con hipertrofia amigdalar y adenoidea, apnea obstructiva del sueño y encefalopatía de Leigh.
No debe administrarse para sedación por personal no médico o en un entorno sin supervisión médica.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Sistema nervioso central (SNC): desorientación, sedación, excitación paradójica, mareo, fiebre, cefalea y ataxia.
Dermatológicos: exantema, urticaria.
Gastrointestinales: irritación gástrica, náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia.
Hematológicas: leucopenia, eosinofilia.
Respiratorios: depresión, sobre todo si se combina con otros sedantes o narcóticos.
Otros: dependencia física o psicológica en uso prolongado.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Puede potenciar los efectos de warfarina, depresores del SNC y alcohol.
El empleo simultáneo con alcohol puede producir vasodilatación (congestión facial, taquicardia…).
El uso concomitante con furosemida IV puede causar congestión facial, diaforesis y cambios de la presión arterial.
Puede intensiﬁcar la conversión de ciclofosfamida e ifosfamida en metabolitos activos e intensiﬁcar también sus efectos tóxicos.

DATOS FARMACÉUTICOS:

No existen preparados comerciales. Se pueden preparar fórmulas magistrales en forma de jarabe con concentraciones entre 2,5 y 10%, o enema.

Fórmula magistral tipificada: hidrato de cloral, jarabe. Puede consultarse en el Formulario Nacional: https://www.aemps.gob.es/formulario-nacional/monografias/formulas-magistrales-tipificadas-pediatricas/fn_2003_fmt_039.pdf; hidrato de cloral, enema. Puede consultarse en el Formulario Nacional: https://www.aemps.gob.es/formulario-nacional/monografias/formulas-magistrales-tipificadas-pediatricas/fn_2003_fmt_037.pdf

BIBLIOGRAFÍA:

American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
Campo Angora M, Albiñana Pérez MS, Ferrari Piquero J, Herreros de Tejada y López-Coterilla A. Utilización de hidrato de cloral en pediatría. Usos clínicos, preparaciones galénicas y experiencia en un hospital. Farm Hosp. 1999; 23(3):170-5.
Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions [consultado el 18/11/2022]. Disponible en: www.uptodate.com
Young TE, Mangum BM. Neofax. 23.ª edición. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2010.

Fecha de actualización: noviembre de 2022.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Sedante e hipnótico a corto plazo (< 2 semanas); sedante/hipnótico antes de métodos terapéuticos o diagnósticos no dolorosos (EEG, TC, RM, examen oftalmológico, ecocardiografía…) en los que se requiere sedación sin pérdida de consciencia. No posee propiedades analgésicas. (E: no comercializada, uso como formulación magistral)

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/hidrato-cloral. Consultado el 24/12/2024.

Neonatología

Envíenos sus observaciones

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Dexmedetomidina

PDM

Fecha de actualización:

1 noviembre 2020

Descripción:

Agonista selectivo de los receptores alfa-2 adrenérgicos, similar a la clonidina, con mucha mayor afinidad que esta por dichos receptores. Efecto sedante mediado por la inhibición del locus coeruleus (núcleo noradrenérgico predominante), situado en el tronco cerebral. Consigue una sedación efectiva con facilidad para despertar, similar al sueño fisiológico (fase no REM). Ha demostrado además algunos efectos analgésicos y ahorradores de anestésicos/analgésicos al estimular los receptores alfa-2 adrenérgicos del asta dorsal de la médula espinal. Relativamente libre de efectos depresores respiratorios. Efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. A dosis elevadas o de carga actúa sobre los receptores alfa-1, produciendo vasoconstricción periférica, hipertensión y bradicardia. Con ritmos de perfusión más bajas, dominan los efectos centrales produciendo una disminución de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea.

USO CLÍNICO:

Uso hospitalario exclusivo.

Pacientes adultos:

Sedación en pacientes adultos en UCI ya intubados y sedados. Capacidad para mantener la sedación a un nivel que permite despertar en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un nivel de 0 a -3 en la escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS): A.
Sedación pre e intraoperatoria en procedimientos quirúrgicos en pacientes no intubados (E: oﬀ- label).
Premedicación previa a inducción anestésica con tiopental (E: oﬀ-label).
Analgésico tras ligadura tubárica por laparoscopia. Anestésico adyuvante en cirugía oftálmica (E: oﬀ-label).
Tratamiento de la tiritona (E: oﬀ-label).
Premedicación para disminuir el delirio y respuesta cardioestimulante de la ketamina (E: oﬀ-label).

Pacientes pediátricos (oﬀ-label por edad): el tratamiento en niños de 1 mes-17 años, predominantemente posoperatorios y en la unidad de cuidados intensivos, durante un máximo de 24 h, ha demostrado un perfil de seguridad similar al de los adultos. No se dispone de datos para el tratamiento de >24 horas.

Neonatos (E: oﬀ-label por edad):

Según un estudio clínico multicéntrico en fase II/III, la dexmedetomidina es un fármaco seguro y eficaz en la sedación y analgesia de los recién nacidos entre 28 y 44 semanas de edad gestacional, sin presentar efectos adversos hemodinámicas significativos. Se ha relacionado con una menor necesidad de dosis de fentanilo. Se ha descrito un menor aclaramiento plasmático y una mayor vida media en los recién nacidos pretérmino menores de 28 semanas.
Se ha descrito su uso como antiarrítmico en el tratamiento de la taquicardia supraventricular, aunque se disponen de pocos datos al respecto (E: oﬀ-label por edad e indicación).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

No se recomienda el uso de bolos, por asociarse con un aumento de reacciones adversas. Tras cada ajuste de dosis, no se alcanzará un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrido una hora. Se puede administrar otros sedantes (propofol o midazolam) si es necesario hasta que se establezcan los efectos clínicos de dexmedetomidina. Si no se alcanza un nivel adecuado de sedación con dosis máxima, cambiar a un agente sedante alternativo.

Adultos:

Se puede administrar dosis de carga en 10 minutos (0,5-1 µg/kg) o perfusión inicial a 0,7 microgramos/kg/hora y ajustar gradualmente dentro del rango de 0,2-1 microgramos/kg/hora. Considerar velocidad de perfusión inferior para pacientes críticos.

Como adyuvante a la anestesia se han administrado dosis IM de 0,5-1,5 µg/kg/dosis, 60 minutos previo a anestesia.

Población pediátrica:

Datos limitados. Perfusión de mantenimiento 0,2-0,7 µg/kg/hora. Los menores de un año suelen requerir dosis mayores (ritmo medio de infusión 0,4 µg/kg/hora frente a 0,29 µg/kg/hora en niños >1 año). Se han descrito dosis de hasta 1 µg/kg/hora. La dosis de carga es de 0,5-1 µg/kg en 10 minutos.

Neonatos:

En neonatos se han propuesto dosis menores a las utilizadas en niños mayores, entre 0,05 µg/kg/h y 0,2 µg/kg/h.

No se recomienda su uso durante más de 24 horas. No existe experiencia en el uso durante más de 14 días. El uso durante periodos más prolongados deberá ser reevaluado regularmente.

Insuficiencia renal o hepática:

Insuficiencia renal: no es necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática: se metaboliza en el hígado y se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Se puede considerar una dosis de mantenimiento reducida, aunque no existen guías específicas disponibles.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Bloqueo cardiaco avanzado (grado 2 o 3) en ausencia de marcapasos.
Hipotensión no controlada.
Enfermedad cerebrovascular grave.
Uso fuera de la Unidad de cuidados intensivos.

PRECAUCIONES:

Debe administrarse únicamente como perfusión diluida intravenosa empleando un dispositivo para perfusión controlada. Consultar las instrucciones de dilución del medicamento en la ficha técnica antes de la administración.

Dexmedetomidina está indicada para su empleo en el ámbito de cuidados intensivos y no se recomienda su uso en otros entornos. Todos los pacientes se deben someter a una monitorización cardiorrespiratoria continua durante su perfusión.

No debe ser utilizado como agente de inducción para la intubación o para proporcionar sedación durante el uso de relajantes musculares. No causa sedación profunda y los pacientes pueden ser despertados fácilmente. Por tanto, no es adecuado en pacientes que requieren sedación profunda continua o con inestabilidad cardiovascular grave. Se ha observado que algunos pacientes se pueden despertar y estar alerta cuando son estimulados. Esto por sí solo no debe ser considerado como evidencia de falta de eficacia en ausencia de otros signos y síntomas clínicos.

Se han descrito episodios de bradicardia y paro sinusal transitorio en casos de uso en bolo iv. o en pacientes con tono vagal aumentado (deportistas). Puede requerirse el uso de atropina. Asociado a hipertensión y vasoconstricción periférica durante la dosis de carga, que puede precisar disminuir la dosis.

Dado que no se debe ser administrar en bolo, los usuarios deben estar preparados para utilizar un sedante alternativo para el control agudo de la agitación o durante los procedimientos, especialmente durante las primeras horas de tratamiento.

Precaución al administrar a pacientes con bradicardia preexistente. Normalmente la bradicardia no requiere tratamiento, pero generalmente responde a medicamentos anticolinérgicos o a la reducción de la dosis. Los efectos hipotensores pueden ser de mayor importancia en aquellos pacientes con hipotensión preexistente (especialmente si no responden a vasopresores), hipovolemia, hipotensión crónica o reserva funcional reducida, tales como los pacientes con disfunción ventricular severa y los pacientes de edad avanzada, y se justifica un cuidado especial en estos casos. Normalmente la hipotensión no requiere tratamiento específico, pero, cuando sea necesario, los usuarios deben estar preparados para intervenir con reducción de la dosis, fluidos o vasoconstrictores.

Los pacientes con actividad autonómica periférica alterada (por ejemplo, debido a una lesión de la médula espinal) pueden presentar cambios hemodinámicos más pronunciados tras iniciar el tratamiento. En general no ha sido necesario el tratamiento de la hipertensión, pero puede ser recomendable disminuir la tasa de perfusión continua. La vasoconstricción local a una concentración mayor puede ser más significativa en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular grave, los cuales deben ser estrechamente monitorizados. Se debe considerar la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento en un paciente que desarrolle signos de isquemia miocárdica o cerebral. Se debe tener cuidado cuando se combina con otras sustancias con acción sedante o cardiovascular ya que pueden producirse efectos aditivos.

No parece suprimir la actividad convulsiva y no se debe utilizar como tratamiento único en el status epiléptico. La experiencia en trastornos neurológicos graves, tales como lesiones cerebrales y tras la neurocirugía, es limitada y se debe utilizar con precaución en dichos casos, especialmente si se requiere sedación profunda. Puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal y esto se debe tener en cuenta al seleccionar la terapia.

Los agonistas alfa-2 se han asociado raramente con reacciones de abstinencia cuando se suprimen bruscamente tras un uso prolongado. Esta posibilidad se debe considerar si el paciente desarrolla agitación e hipertensión poco después de interrumpir su administración.

Se desconoce si la dexmedetomidina es segura para su uso en individuos sensibles a hipertermia maligna y por lo tanto no se recomienda su uso. Se debe interrumpir el tratamiento en caso de fiebre sostenida de origen desconocido.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Hipotensión (28%), hipertensión (16%) y bradicardia (13%). Fibrilación auricular, taquicardia, hipovolemia.
Sistema nervioso central (SNC): dolor, fiebre, agitación, mareo, cefalea, trastornos del habla. Endocrinológicos: hipocalcemia, hiperglucemia, acidosis, hiperpotasemia.
Gastrointestinales. Náuseas (11%), dolor abdominal, diarrea, vómitos, hipertransaminasemia. Hematológicos. Leucocitosis, anemia, hemorragia.
Alteración de la visión, fotopsia. Disminución de la diuresis.
Respiratorios: hipoxia, edema pulmonar, derrame pleural, acidosis respiratoria, apnea, broncoespasmo, disnea, hipercapnia.
Otros: sed, sudoración.

En recién nacidos se han descrito episodios de bradicardia y e hipotensión, aunque parecen dependientes de la dosis. Con dosis menores (entre 0,05 µg/kg/h a 0,2 µg/kg/h) se puede producir descenso de la presión arterial entre 12-15%, sin efectos respiratorios significativos. Existe un caso descrito de crisis epilépticas relacionadas con la administración de dexmedotomidina, reversibles tras la retirada del fármaco.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos.

Fármacos que disminuyen el efecto de la dexmedetomidina: antidepresivos (tricíclicos, antagonistas alfa.2 e inhibidores de la recaptación de la serotonina).
Fármacos que aumentan efecto de dexmedetomidina: betabloqueantes, inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), inhibidores del CYP2A6.
La dexmedetomidina puede aumentar el efecto de los agentes hipotensores, y disminuir el del I 123.
La administración concomitante de dexmedetomidina con anestésicos, sedantes, hipnóticos y opioides es probable que conduzca a un aumento de los efectos. Estudios específicos han confirmado estos efectos con isoflurano, propofol alfentanilo, y midazolam.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Lista de excipientes: cloruro de sodio, agua para preparaciones inyectables. No requiere condiciones especiales de conservación.

Conservación: tras la dilución, se ha demostrado la estabilidad química y física en uso durante 24 horas a 25 °C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se usa de inmediato, los tiempos y condiciones de almacenamiento previo a su uso son responsabilidad del usuario y no deberán ser normalmente superiores a 24 horas entre 2 y 8 °C, a no ser que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas.

La dexmedetomidina puede adherirse a la goma natural, usar componentes con goma sintética en los sistemas de infusión.

Se puede diluir en glucosa al 5%, solución Ringer, manitol o solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9% para lograr la concentración requerida de 4 µg/ml antes de la administración.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 28/11/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/11718006/FT_11718006.html
American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
Chrysostomou C, Morell VO, Wearden P, et al. Dexmedetomidine: therapeutic use for the termination of reentrant supraventricular tachycardia. Congenit Heart Dis. 2013 Jan-Feb;8(1):48-56.
Chrysostomou C, Schulman SR, Herrera Castellanos M, et al. A phase II/III, multicenter, safety, eﬃcacy, and pharmacokinetic study of dexmedetomidine in preterm and term neonates. J Pediatr. 2014 Feb;164(2):276-82.
Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 29/11/2020]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Uso hospitalario exclusivo.
Pacientes adultos:
• Sedación en pacientes adultos en UCI ya intubados y sedados. Capacidad para mantener la sedación a un nivel que permite despertar en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un nivel de 0 a -3 en la escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS): A.
• Sedación pre e intraoperatoria en procedimientos quirúrgicos en pacientes no intubados (E: off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/dexmedetomidina. Consultado el 24/12/2024.

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Cafeína

PDM

Fecha de actualización:

1 abril 2021

Descripción:

La mayoría de sus efectos se ha atribuido al antagonismo de los receptores de adenosina, y su acción principal la estimulación del sistema nervioso central (SNC). Esta es la base de su efecto en la apnea del prematuro, para la que se han propuesto diversos mecanismos de acción, entre otros: (1) estimulación del centro respiratorio, (2) aumento de la ventilación por minuto, (3) disminución del umbral hasta la hipercapnia, (4) aumento de la respuesta a la hipercapnia, (5) incremento del tono del músculo esquelético, (6) descenso de la fatiga del diafragma, (7) aumento del metabolismo y (8) elevación del consumo de oxígeno.

USO CLÍNICO:

Tratamiento de la apnea primaria del recién nacido prematuro (A).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

En recién nacidos prematuros no tratados previamente:

Dosis de carga de 20-25 mg/kg de citrato de cafeína mediante perfusión intravenosa lenta durante 30 min y transcurrido un intervalo de 24 h.
Dosis de mantenimiento de 5-10 mg/kg también con perfusión intravenosa lenta en 10 min o por vía enteral. Podrá administrarse una segunda dosis de carga de 10-20 mg/kg después de 24 h a los recién nacidos prematuros que tengan una respuesta clínica insuficiente a la dosis inicial. También puede considerarse administrar dosis de mantenimiento superiores de 10 mg/kg si la respuesta es insuficiente. La dosis de carga y las dosis de mantenimiento de citrato de cafeína recomendadas se muestran en la tabla siguiente, en la que se aclara la relación entre el volumen de inyección y la dosis administrada expresada como citrato de cafeína.

	Dosis de citrato de cafeína (mg/kg )	Vía	Frecuencia
Dosis de carga	20-25 mg/kg	Intravenosa (en 30 minutos)	Una vez
Dosis de mantenimiento	5-10 mg/kg	Intravenosa (en 10 min) u oral	Cada 24 h

*La dosis expresada como cafeína base es la mitad de la dosis expresada como citrato de cafeína (20 mg de citrato de cafeína equivalen a 10 mg de cafeína base).

La duración del tratamiento dependerá del criterio clínico y la respuesta al tratamiento. El niño debe llevar al menos 5-7 días sin apneas importantes y estar en una edad posconcepcional entre las 32-34 semanas, aunque puede continuarse hasta edades posteriores.

No es necesario reducir paulatinamente la dosis al suspender el tratamiento dada la lenta eliminación y acumulación de esta.

Forma de administración:

El citrato de cafeína puede usarse sin diluir o diluido en soluciones para perfusión estériles, como glucosa 50 mg/ml (5 %), cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) o gluconato cálcico 100 mg/ml (10 %), inmediatamente después de extraerlo de la ampolla.

Monitorización de niveles plasmáticos de cafeína:

Cuando esté indicado, se vigilará la concentración plasmática de la cafeína extrayendo la muestra justo antes de la administración y 2-4 h después de esta. Las concentraciones de cafeína deben oscilar entre 5-30 mg/l. Se consideran seguros los niveles inferiores a 40 mg/l y se consideran tóxicos los niveles superiores a 40-50 mg/l o µg/ml.

Las dosis por encima de 50 mg/kg de citrato de cafeína se han visto asociadas con la disminución del flujo cerebral e intestinal.

Debe realizarse un control de las concentraciones plasmáticas de cafeína en:

Prematuros <28 semanas o <1000 g que reciben nutrición parenteral.
Prematuros con insuficiencia hepática o renal.
Prematuros con trastornos convulsivos.
Prematuros con cardiopatía conocida clínicamente significativa.
Prematuros con medicación que afecte al metabolismo de la cafeína.
Prematuros con madres que consuman gran cantidad de cafeína antes del parto. (la cafeína atraviesa fácilmente la placenta y pasa a la circulación fetal).
Prematuros que hayan recibido tratamiento previo con teofilina.

Existe el riesgo de recurrencia de apnea tras suspender el tratamiento, por lo que debe permanecer monitorizado entre 5-7 días, aproximadamente.

Alteración de la función renal o hepática:

Las dosis han de ajustarse mediante el control de las concentraciones plasmáticas de cafeína para evitar la toxicidad en esta población.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

PRECAUCIONES:

Debe utilizarse con precaución en los pacientes con reflujo gastroesofágico, ya que este puede aumentar.
La cafeína aumenta el metabolismo de forma generalizada, por lo que podría aumentar las necesidades energéticas y nutricionales. Asimismo, aumentan la diuresis y la pérdida de electrolitos, que pueden requerir reposición.
En los recién nacidos cuyas madres consumieron grandes cantidades de cafeína antes del parto deberán medirse las concentraciones plasmáticas basales de cafeína antes del comienzo del tratamiento, ya que la cafeína atraviesa fácilmente la placenta. Las madres lactantes de recién nacidos tratados con citrato de cafeína no deberán ingerir alimentos, bebidas ni medicamentos que contengan cafeína, pues esta se excreta en la leche materna.
Vigilar en caso de administrar a recién nacidos con antecedentes de crisis convulsivas.
Se ha demostrado que la cafeína incrementa la frecuencia cardiaca, el volumen de salida ventricular izquierdo y el volumen sistólico. Por consiguiente, el citrato de cafeína deberá usarse con precaución en los recién nacidos con enfermedad cardiovascular conocida. Existen datos de que la cafeína causa taquiarritmias en las personas propensas. En los recién nacidos suele tratarse de una taquicardia sinusal simple. Si se han observado alteraciones extrañas del ritmo en una cardiotocografía (CTG) realizada antes del nacimiento del niño, el citrato de cafeína deberá administrarse con precaución.
En los recién nacidos tratados previamente con teofilina, antes del comienzo del tratamiento con citrato de cafeína, es necesario determinar la concentración plasmática basal de cafeína, porque los lactantes prematuros metabolizan la teofilina en la cafeína.
Se han notificado casos de una posible relación entre el uso de metilxantinas y la aparición de enterocolitis necrosante. Sin embargo, no se ha demostrado que exista una relación causal entre el uso de cafeína u otras metilxantinas y la enterocolitis necrosante. Al igual que sucede con todos los lactantes prematuros, es necesario controlar atentamente a los tratados con citrato con cafeína para detectar la aparición de enterocolitis necrosante.

EFECTOS SECUNDARIOS:

La farmacología y la toxicología conocidas de la cafeína predicen las probables reacciones adversas. Los efectos descritos incluyen la estimulación del SNC, como irritabilidad, inquietud y nerviosismo, y efectos cardiacos, como taquicardia, hipertensión arterial y aumento del volumen sistólico. Estos efectos están relacionados con la dosis y pueden obligar a medir la concentración plasmática del fármaco y a reducir la dosis.

Algunas de las reacciones adversas descritas con el uso de la cafeína se apuntan a continuación (en la mayoría de los casos, la frecuencia de estas es desconocida):

Trastornos del SNC: irritabilidad, inquietud, nerviosismo y convulsiones.
Trastornos cardiacos: hipertensión, taquicardia, arritmias y aumento del volumen sistólico.
Trastornos del metabolismo y la nutrición: hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia, acidosis, retraso del crecimiento e intolerancia a la alimentación.
Trastornos gastrointestinales: vómitos, irritación gástrica, hemorragia digestiva, aumento del reflujo gastroesofágico y enterocolitis necrotizante.
Trastornos locales: flebitis o inflamación en el lugar de la perfusión (frecuente).
Otros: aumento de la diuresis, elevación de la concentración urinaria de sodio y calcio, descenso de la hemoglobina (reduce la síntesis de eritropoyetina) y descenso de la tiroxina (T₄). Sordera, sepsis y reacciones de hipersensibilidad.

Sobredosis:

Los signos y los síntomas referidos en lactantes prematuros comprenden hiperglucemia, hipopotasemia, temblor fino de las extremidades, inquietud, hipertonía, opistótonos, movimientos tonicoclónicos, crisis convulsivas, taquipnea, taquicardia, vómitos, irritación gástrica, hemorragia digestiva, pirexia, nerviosismo, aumento de la urea en sangre y del recuento de leucocitos y movimientos involuntarios de la mandíbula y los labios. Se ha notificado un caso de sobredosis de cafeína complicado por la aparición de una hemorragia intraventricular y secuelas neurológicas a largo plazo. El tratamiento de la sobredosis de cafeína es fundamentalmente sintomático y de apoyo.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

La cafeína se transforma en teofilina y viceversa, por lo que no deben administrarse de forma simultánea.
La cimetidina y el ketoconazol disminuyen la eliminación de cafeína; el fenobarbital y la fenitoína la incrementan.
La administración conjunta de cafeína con inhibidores de la secreción del ácido gástrico, como antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones, podría aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante al facilitar el sobrecrecimiento bacteriano.
La cafeína disminuye la absorción del hierro, por lo que se recomienda separar su administración un mínimo de 2 h.
El uso conjunto con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) puede producir arritmias cardiacas o hipertensión grave.
La cafeína puede incrementar los efectos cardiacos de los simpaticomiméticos y la tiroxina.
La eritromicina puede inhibir el metabolismo de la cafeína.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes: ácido cítrico monohidrato, citrato sódico y agua para preparaciones inyectables.

Estabilidad: la solución diluida es estable durante 24 h a 25 °C y a 2-8 °C.

Compatible en el lugar de la infusión: glucosa, aminoácidos, alprostadil, amikacina, aminofilina, gluconato cálcico, cefotaxima, cimetidina, clindamicina, dexametasona, dobutamina, dopamina, doxapram, epinefrina, fentanilo, gentamicina, heparina (<1 U/ml), isoprotenerol, lidocaína, metoclopramida, morfina, nitroprusiato, pancuronio, penicilina G, fenobarbital, bicarbonato sódico y vancomicina.

Incompatibilidad en el lugar de la infusión: aciclovir, furosemida, ibuprofeno, lorazepam, nitroglicerina y oxacilina.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIMA). En: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Madrid, España [en línea] [consultado el 28/04/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html.
Micromedex Healthcare^® Series [en línea]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex DRUGDEX^® System; 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch.
Pediatric drug information. En: UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions; 2020 [en línea] [consultado el 01/04/2021]. Disponible en: www.uptodate.com.
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 12.ª ed. España: Adis; 2007.
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 25.ª ed. España: Adis; 2020.
Young TE. Neofax 2011. 24.ª ed. Toronto: Thomson Reuters; 2011.

Fecha de actualización: abril de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Tratamiento de la apnea primaria del recién nacido prematuro (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/cafeina. Consultado el 24/12/2024.

Envíenos sus observaciones

Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
Destinatarios: Sus datos no son compartidos, cedidos a terceros ni utilizados para fines no solicitados.
Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

Óxido nítrico inhalado

PDM

Fecha de actualización:

8 enero 2021

Descripción:

Vasodilatador selectivo pulmonar que actúa disminuyendo la presión arterial pulmonar y mejorando la relación ventilación-perfusión. Activa la guanilciclasa uniéndose a su componente hem y produciendo GMP cíclico, con la consecuente relajación del músculo liso vascular pulmonar. Al ser inhalado, desde el alveolo se difunde al músculo liso vascular y en el torrente circulatorio se inactiva rápidamente, convirtiéndose en metahemoglobina y nitratos. Por este motivo no produce hipotensión sistémica y limita el efecto vasodilatador a la circulación pulmonar.

USO CLÍNICO:

Junto con ventilación asistida y otros principios activos adecuados, está indicado para tratamiento de neonatos ≥34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, para mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de oxigenación por medio de una membrana extracorpórea (A).
Como parte del tratamiento de la hipertensión pulmonar peri- y posoperatoria en cirugía cardiaca en recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes de 0-17 años para reducir selectivamente la hipertensión arterial pulmonar y mejorar la función del ventrículo derecho y la oxigenación (A).

Otras indicaciones del óxido nítrico inhalado (ONi), de las cuales hay pocos estudios para recomendar su empleo de forma sistemática, son (E: off-label):

Hipoxemias graves en recién nacidos prematuros, como rescate tras optimizar el tratamiento, usando una dosis baja (5 ppm).
Insuficiencias respiratorias con hipertensión pulmonar con IO 15-20.
Hernia diafragmática.
Para disminuir la poscarga del ventrículo derecho (estenosis pulmonar grave, atresia pulmonar con septo íntegro tras valvuloplastia pulmonar). Pacientes con ventriculotomía derecha. Pacientes con trasplante cardiaco.
Para disminuir la presión pulmonar en pacientes después de procedimientos tipo Fontan que presenten vasoconstricción pulmonar o enfermedad vascular pulmonar.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Antes de usar el óxido nítrico inhalado se recomienda optimizar todos los factores en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (HPP) y de la insuficiencia respiratoria. Se recomienda corrección de: hipotensión arterial, hipotermia, alteraciones electrolíticas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), acidosis y anemia. Además, se aconseja un buen reclutamiento pulmonar usando ventilación mecánica convencional o alta frecuencia y valorar necesidad de sedoanalgesia.

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN):

Se debe administrar en recién nacidos con ventilación asistida cuando se espera que dicha ventilación sea necesaria durante más de 24 horas. Utilizar únicamente después de optimizar la ventilación asistida. Esto incluye optimizar el volumen corriente y las presiones, así como el reclutamiento pulmonar (surfactante, ventilación de alta frecuencia y presión positiva teleespiratoria).

Dosis máxima recomendada: 20 ppm (partes por millón), y no debe excederse.

Dosis inicial: 20 ppm.

En cuanto sea posible, y en las primeras 4-24 horas de tratamiento, la dosis se debe reducir gradualmente a 5 ppm, siempre que la oxigenación arterial sea adecuada a esta dosis más baja. El tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe mantener en 5 ppm hasta que se observe una mejoría en la oxigenación del recién nacido, de modo que la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) sea <0,60.

El tratamiento se puede mantener hasta 96 horas o hasta que se haya resuelto la desaturación de oxígeno subyacente y el recién nacido esté listo para la retirada gradual del tratamiento. La duración del tratamiento varía, pero habitualmente es <4 días.

Respuesta inadecuada: si se considera que la respuesta clínica no es adecuada a las 4-6 horas de la administración de óxido nítrico, se tendrá en cuenta lo siguiente: en el caso de los pacientes que se vayan a derivar a otro hospital, se debe garantizar el suministro de óxido nítrico durante el traslado para evitar el empeoramiento de su estado debido a una interrupción repentina del tratamiento con óxido nítrico. En caso de continuar el deterioro o en ausencia de mejoría, según los criterios locales, se debe considerar el uso de un sistema de rescate como la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), si está disponible.

Retirada gradual: se intentará retirar gradualmente el tratamiento una vez disminuya sustancialmente la ventilación asistida o después de 96 horas de tratamiento. Cuando se decida interrumpir el tratamiento con óxido nítrico inhalado, la dosis se debe reducir a 1 ppm durante un periodo de 30-60 minutos. Si no hay cambios en la oxigenación durante la administración de óxido nítrico a 1 ppm, la FiO₂ se debe aumentar un 10%, se debe interrumpir la administración de óxido nítrico y se debe vigilar estrechamente al recién nacido por si presenta signos de hipoxemia. Si la oxigenación cae más del 20%, se debe reanudar el tratamiento con óxido nítrico a 5 ppm y se volverá a considerar su interrupción al cabo de 12-24 horas. Cuando no se le pueda retirar gradualmente el tratamiento con óxido nítrico a los 4 días, el recién nacido será objeto de un estudio diagnóstico intenso en busca de otras enfermedades.

Hipertensión pulmonar asociada con cirugía cardiaca:

Solo se debe utilizar después de haber sido optimizado el tratamiento conservador. En ensayos clínicos se ha administrado óxido nítrico junto con otros regímenes de tratamiento convencionales en el entorno perioperatorio, incluidos medicamentos inotrópicos y vasoactivos. Administrar bajo estrecha vigilancia de los parámetros hemodinámicos y de oxigenación.

Dosis inicial en recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes de 0 a 17 años: 10 ppm.

Se puede aumentar hasta 20 ppm si la dosis más baja no ha producido efectos clínicos suficientes. Se debe administrar la dosis eficaz mínima y la dosis debe reducirse gradualmente hasta 5 ppm siempre que la presión arterial pulmonar y la oxigenación arterial sistémica sigan siendo adecuadas a esta dosis menor.

Retirada gradual: se intentará retirar gradualmente el tratamiento una vez estabilizados los parámetros hemodinámicos junto con la retirada gradual de la ventilación asistida y el soporte inotrópico. La retirada del tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe realizar de forma gradual y la dosis se debe reducir progresivamente hasta 1 ppm durante 30 minutos, vigilando estrechamente la presión sistémica y central para después realizar la desconexión. Se debe intentar la retirada gradual al menos cada 12 horas cuando el paciente esté estable con una dosis baja de óxido nítrico.

Administración:

Uso endotraqueal.

El ONi debe ser administrado usando un sistema aprobado (con el símbolo CE). Los sistemas aprobados para su administración son: INOmax DSIR®, INOmax DS® o INOvent®. Se administra al paciente a través de la ventilación mecánica (se aconseja respiradores de ﬂujo continuo, usando ﬂujos ≥10 l/min), tras haberse diluido con una mezcla de oxígeno/gas. La conexión del ONi debe estar en el asa inspiratoria del respirador a menos de 10 cm de la conexión del paciente. Es necesario comprobar que el aparato está ajustado a la concentración del gas de la botella. Independientemente del equipo de ventilación (ﬂujo continuo o intermitente, siendo el primero el habitual en neonatos), el aparato debe proporcionar un ﬂujo continuo de óxido nítrico medicinal (ONM). La concentración de ONi, de dióxido de nitrógeno (NO₂) y de FiO₂ deben medirse en el asa inspiratoria del circuito cerca del paciente. Las alarmas tienen que ser para ONM (±2ppm), NO₂ (1 ppm) y FiO₂ (±0,05). La presión de la botella de ONM debe visualizarse y disponer de botellas de repuesto. La terapia debe de estar disponible para ventilación manual. Se debe disponer de una batería de emergencia y de un sistema de reserva.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Neonatos con dependencia conocida a la derivación sanguínea derecha-izquierda o derivación significativa izquierda-derecha.
Neonatos con déficit de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) o de la metahemoglobina reductasa (Met-Hb).

PRECAUCIONES:

Precauciones relacionadas con los efectos adversos:

La mezcla de ON y oxígeno produce NO₂, el cual puede provocar inﬂamación de las vías aéreas y daño del tejido pulmonar. Por ello es necesario monitorizar el NO₂ y mantenerlo siempre <0,5 ppm.
Hipoxemia por la metahemoglobina (Met-Hb): cuando el ONi se une a la hemoglobina se produce metahemoglobina (dosodependiente). Se recomienda monitorizar la Met-Hb durante las primeras 4-8 horas de haber empezado la administración de ONi y diariamente mientras continúe el tratamiento. Se producen efectos deletéreos cuando la Met-Hb es >5%; en este caso se debe suspender o disminuir las dosis de NOi.

Precauciones relacionadas con la enfermedad:

Fallo cardiaco.
En pacientes con cardiopatía con ﬂujo sanguíneo sistémico dependiente del ductus (hipoplasia de ventrículo izquierdo, coartación aórtica preductal), se puede agravar la insuficiencia cardiaca, se produce una vasodilatación pulmonar, hiperperfusión pulmonar, ocasionando insuficiencia cardiaca anterógrada o retrógrada.
Debe usarse también con precaución en los pacientes con disfunción ventricular izquierda y presión capilar pulmonar elevada, ya que puede empeorar la disfunción y ocasionar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

Otras:

Nunca se interrumpirá de forma brusca el tratamiento, incluso en los no respondedores, ya que puede provocar un aumento de la presión arterial pulmonar y empeoramiento de la oxigenación. Se puede producir rebote de la hipertensión pulmonar, con hipoxemia, hipotensión sistémica, bradicardia y disminución del gasto cardiaco. Si esto ocurre, se reiniciará el ONi inmediatamente y se administrará la FiO₂ necesaria.
Si el paciente ha de ser transportado se recomienda continuar con el aporte de ONi durante el trasporte.
Efecto sobre las plaquetas: se ha visto en modelos animales que el ONi puede aumentar el tiempo de hemostasia. Sin embargo, en ensayos controlados aleatorizados en neonatos nacidos ≥34 semanas, no se han encontrado complicaciones hemorrágicas. Aun así, se recomienda monitorización periódica de la hemostasia en pacientes con ONi >24 horas y que presenten anomalías plaquetarias funcionales o cuantitativas, factor de coagulación bajo o que reciben anticoagulantes.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Se describen las reacciones adversas notificadas muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1000 a 1<1/100), raras (≥1/10 000 a <1/1000), muy raras (<1/10 000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Trastornos de la sangre y del sistema linfático, muy frecuentes: trombocitopenia.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición, muy frecuentes: hipocalemia.
Trastornos del sistema nervioso, frecuencia no conocida: cefalea (observado en personas con exposición medioambiental accidental).
Trastornos vasculares, muy frecuentes: hipotensión; frecuencia no conocida: aumento de la presión arterial pulmonar*, hipotensión.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, muy frecuentes: atelectasia. Trastornos hepatobiliares, muy frecuentes: hiperbilirrubinemia.
Exploraciones complementarias, frecuencia no conocida: aumento de la metahemoglobina*, hipoxemia*.

* Efectos asociados con una retirada brusca del medicamento y errores de dosis asociado al sistema de administración.

Consideraciones especiales:

Aunque es poco probable, se han observado casos de metahemoglobinemia <5% administrando concentraciones adecuadas. Esto se debe a que los neonatos pueden presentar una actividad reducida de la reductasa de la metahemoglobina o a deficiencias congénitas en el sistema enzimático reductasa de metahemoglobina, aunque esto último es raro.
El NO₂ puede provocar inﬂamación de las vías aéreas y dañarlas; en animales se ha observado un aumento de la susceptibilidad a infecciones respiratorias.
Se ha visto que no se aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal, hemorragia grado IV, leucomalacia periventricular, infarto cerebral, convulsiones, hemorragia pulmonar o hemorragia gastrointestinal en niños tratados con ONi.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

No se han descrito estudios de interacción.
Es necesario observar un cuidado especial con los fármacos que aumentan la concentración de metahemoglobina. Debe evitarse el uso concomitante de acetaminofeno, metoclopramida, fármacos sulfa, anestésicos tópicos (EMLA, benzocaína, lidocaína, prilocaína).
También los compuestos donantes de ONi, como el nitroprusiato sódico y la nitroglicerina, pueden incrementar el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.
Aunque no se ha estudiado en profundidad, el uso combinado de vasodilatadores que actúan a través de los sistemas GMPc o APMc (por ejemplo, sildenafilo) y el ONi puede tener un efecto aditivo sobre la circulación general, la presión arterial pulmonar y la función del ventrículo derecho.
El óxido nítrico se oxida a NO_2, provocando daño inﬂamatorio en el árbol bronquial y en el alveolo.

DATOS FARMACÉUTICOS:

El principio activo es óxido nítrico, 400 ppm mol/mol. Los demás componentes son nitrógeno y gas para la inhalación.

El óxido nítrico para inhalación se suministra en cilindros de gas con grado medicinal. Deben almacenarse en posición vertical a temperatura ambiente en áreas bien ventiladas. Las botellas deben estar protegidas para evitar roturas o caídas. Se deben mantener alejados de cualquier material oxidante o combustible y de la humedad. Se deben conservar a una temperatura de entre -10 °C y +50 °C.

Durante el traslado de pacientes también deben estar en vertical y bien sujetas.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Ficha técnica del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) [consultado el 08/01/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
Agencia Europea del Medicamento. Comité de Medicamentos de Uso Humano (CMP). Informe público Europeo de Evaluación (EPAR). Disponible en: www.ema.europa.eu
DiBlasi RM, Myers TR, Hess DR. Evidence-based clinical practice guideline: inhaled nitric oxide for neonates with acute hypoxic respiratory failure. Respir Care. 2010;55(12):1717-1745.
Figueras J, Castillo F; Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología; et al. Recomendaciones para la utilización del óxido nítrico inhalado en patología neonatal. Sociedad Española de Neonatología; 2005. Disponible en: www.seneo.es/images/site/publicaciones/ONi_Recomen_2005.pdf
INOMAX (nitric oxide) gas, for inhalation [consultado el 08/01/2021]. Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. Disponible en: www.fda.gov/
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions [consultado el 08/01/2021]. Disponible en: www.uptodate.com
Young TE, Mangum BM. Neofax. 23.ª edición. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2010.

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Junto con ventilación asistida y otros principios activos adecuados, está indicado en : (A)
•para el tratamiento de neonatos ≥ 34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, para mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de oxigenación por medio de una membrana extracorpórea.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/oxido-nitrico-inhalado. Consultado el 24/12/2024.

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Surfactante pulmonar porcino

PDM

Fecha de actualización:

27 diciembre 2020

Descripción:

El surfactante pulmonar es esencial para la ventilación efectiva, al modificar la tensión superficial alveolar y, por tanto, estabilizar el alvéolo. Un déficit de surfactante en los recién nacidos prematuros conlleva un síndrome de distrés respiratorio que se caracteriza por escasa expansión pulmonar, inadecuado intercambio gaseoso y aparición de atelectasias. El surfactante porcino es un extracto natural modificado, derivado del pulmón porcino, cuya función es compensar el déficit de surfactante y restablecer la tensión superficial alveolar. Esto reduce la mortalidad y los escapes aéreos asociados al síndrome de distrés respiratorio.

USO CLÍNICO:

Profilaxis del síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos prematuros (<30 semanas de edad gestacional) que precisen intubación en la sala de partos (A).
Tratamiento de recién nacidos con síndrome de distrés respiratorio (A).
Otros posibles usos: tratamiento de recién nacidos con fallo respiratorio debido a síndrome de aspiración meconial, neumonía, hemorragia pulmonar o hipertensión pulmonar persistente (E: oﬀ-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Vía de administración: intratraqueal.

Tratamiento:

200 mg/kg/dosis (2,5 ml/kg/dosis), que puede administrarse en forma de dosis única o repartida en 2 dosis de 100 mg/kg, la primera de las cuales debe administrarse inmediatamente y la segunda, al cabo de unas 12 horas. En caso de que las condiciones clínicas continuasen siendo críticas (cociente a/A PO₂ <0,22), podría administrarse una dosis adicional de 100 mg/kg, tras un intervalo de aproximadamente 12 horas.

Es recomendable iniciar el tratamiento lo antes posible, una vez realizado el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio.

Dosis máxima: 300-400 mg/kg (suma de la inicial y las siguientes).

Profilaxis:

Dosis única de 100-200 mg/kg/dosis (1,25-2,5 ml/kg/dosis), preferentemente en los primeros 15-30 minutos de vida. Se puede dar una dosis adicional de 100 mg/kg (1,25 ml/kg) a las 6-12 horas de la primera, y una nueva dosis 12 horas más tarde, en los neonatos que tengan signos persistentes de distrés respiratorio y sigan requiriendo ventilación asistida.

Dosis máxima: 300-400 mg/kg (suma de la inicial y las siguientes).

Los niños no deben ser intubados únicamente para la administración profiláctica de surfactante.

Preparación y administración:

Administración exclusivamente intratraqueal. Previamente a su uso se debe:

Inspeccionar la coloración: el color normal es blanco cremoso.
Mover suavemente el vial arriba y abajo para obtener una suspensión uniforme. No agitar. Revisar la solución para comprobar la mezcla completa de la suspensión.
Dejar que se caliente a temperatura ambiente o calentar con la mano (no utilizar métodos artificiales de calentamiento).
La suspensión debe extraerse del vial mediante una aguja y una jeringa estéril.
Antes de la administración, hay que asegurarse de la correcta colocación del tubo endotraqueal y aspirar las secreciones.

Formas de administración:

Desconectando al niño de la ventilación asistida.
Desconectar al niño momentáneamente de la ventilación asistida y administrar 1,25-2,5 ml/kg (100-200 mg/kg) de la suspensión, como un bolo único, directamente en la parte inferior de la tráquea a través del tubo endotraqueal. Mantener aproximadamente durante 1 minuto la ventilación asistida de forma manual y luego conectar de nuevo al niño a la ventilación asistida en las mismas condiciones que antes de la administración. Si se necesitan dosis superiores (1,25 ml/kg), pueden ser administradas de la misma manera.
Sin desconectar al niño de la ventilación asistida.
- Administrar 1,25 a 2,5 ml/kg (100-200 mg/kg) de la suspensión, como un bolo único, directamente en la parte inferior de la tráquea mediante el paso de un catéter a través del puerto de succión y dentro del tubo endotraqueal, o a través de una segunda luz en un tubo de doble luz. Si se necesitan dosis superiores (1,25 ml/kg), pueden ser administradas de la misma manera.
- Administración intratraqueal: por catéter de 2,5-5 French colocado entre las cuerdas vocales por laringoscopia directa, administrar la dosis durante 1-3 minutos (algunos estudios indican utilización de premedicación con atropina).

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

PRECAUCIONES:

Debe ser administrado por personal entrenado y con experiencia en el cuidado, reanimación y estabilización de recién nacidos pretérmino. Dado el rápido efecto que tiene en la oxigenación y la distensibilidad pulmonar, es necesario realizar un reajuste rápido de los parámetros del respirador, reduciendo la asistencia en la ventilación y la FiO₂. Por lo tanto, hay que monitorizar gases arteriales, FiO₂ y presiones ventilatorias para prevenir la hiperoxia y la hipocapnia tras la administración.
Es frecuente el reflujo del surfactante por el tubo endotraqueal y la caída de la saturación de oxígeno. Si durante la administración el niño está agitado o cianótico, aparecen episodios de bradicardia, la saturación disminuye más del 15% o el surfactante bloquea el tubo, es necesario enlentecer o interrumpir la administración. Si es preciso, aumentar la asistencia del respirador y la FiO₂.
Hay que vigilar los signos de infección en los niños tratados con surfactante. Ante los primeros signos de infección, se recomienda iniciar terapia antibiótica adecuada.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Cardiovasculares: bradicardia e hipotensión, ductus arteriosus persistente.
Respiratorios: obstrucción del tubo endotraqueal, disminución de la saturación de oxígeno; hemorragia pulmonar, que es poco frecuente (2-4%) pero puede poner en peligro la vida del paciente. Aparece, sobre todo, en los más pequeños, y cuando el ductus arteriosus no ha sido tratado.

Sobredosis: no se han descrito casos de sobredosis tras su administración. De todas formas, en el caso improbable de una sobredosificación accidental, y solo en caso de claros efectos clínicos sobre la respiración, ventilación u oxigenación del neonato, debe aspirarse la mayor cantidad posible de suspensión y administrar tratamiento de soporte, con especial atención al equilibrio hidroelectrolítico.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

No existen interacciones significativas conocidas.
Monitorizar si se utilizan fármacos bradicardizantes, ivabradina, lacosamida, ruxolitinib, tofacitinib o terlipresina.
Evitar uso concomitante con fexinidazol.
Considerar modificar si tratamiento concomitante con ceritinib o siponimod.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Es un extracto natural modificado derivado del pulmón porcino que contiene lípidos polares (99% fosfolípidos) y cerca de un 1% de proteínas hidrófobas específicas de bajo peso molecular (proteínas B y C asociadas al surfactante).

Cada ml de surfactante contiene 80 mg de fracción fosfolípida del pulmón porcino, equivalentes a 74 mg de fosfolípidos totales (55 mg de fosfatidilcolina, de los cuales 30 mg son dipalmitoilfosfatidilcolina) y 0,9 mg de proteínas hidrófobas de bajo peso molecular (incluyendo 0,45 mg de proteína B asociada al surfactante).

Excipientes: cloruro sódico, bicarbonato sódico, agua para inyección (<1 mmol [23 mg] de sodio por dosis).

Conservación: conservar el vial refrigerado entre 2 y 8 °C y protegido de la luz.

Cada vial solo debe usarse una vez; hay que descartar el material sobrante.

Los viales cerrados que se han calentado a la temperatura ambiente una vez pueden volver a ser refrigerados en las siguientes 24 horas y utilizados posteriormente. Esto se puede hacer solo en una ocasión.

Periodo de validez: 18 meses cuando el producto está sin abrir y conservado correctamente.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
Curosurf® (poractant alfa). Rx list [consultado el 27/12/2020]. Disponible en: www.rxlist.com/curosurf-drug.htm
El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, et al. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term/near term infants. Cochrane Database of Syst Rev. 2007;3:CD002054.
Hahn S, Choi HJ, Soll R, et al. Lung lavage for meconium aspiration syndrome in newborn infants. Cochrane Database of Syst Rev. 2013;4:CD003486.
Halliday HL. History of surfactant from 1980. Biol Neonate. 2005;87(4):317-322.
Poractant alfa (lung surfactant). Pediatrics Lexi-Drugs Online [base de datos de internet] Hudson (OH): Lexi-Comp [consultado el 27/12/2020]. Disponible en: https://online.lexi.com/lco/action/login
Seger N, Soll R. Extracto de surfactante derivado de animales para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;2: CD007836. Disponible en: www.cochrane.org/es/CD007836/NEONATAL_tratamiento-con-extracto-de-surfactante-derivado-de-animales-para-el-sindrome-de-dificultad
Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2:CD000510.
Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD000141.
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Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, et al. Administración temprana de surfactante con ventilación breve versus surfactante selectivo y ventilación mecánica continua para recién nacidos prematuros con o en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Syst Rev. 2007;4: CD003063. Disponible en: www.cochrane.org/es/CD003063/NEONATAL_administracion-temprana-de-agente-tensioactivos-con-ventilacion-breve-versus-agentes-tensioactivos
Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants. 2013 update. Neonatology. 2013;103:353-336.
Trembath A, Hornik CP, Clark R, et al. Comparative eﬀectiveness of surfactant preparations in premature infants. J Pediatr. 2013;163(4):955-960.
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Vento M, Moro M. De guardia en Neonatología. 2.ª edición. Madrid: Ergon; 2008.
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 18.ª edición. España: Adis; 2013.
Young TE, Mangum BM. Neofax. 24.ª edición. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

•Profilaxis del síndrome de distrés respiratorio en recién nacidos prematuros (< 30 semanas de edad gestacional) que precisen intubación en la sala de partos. (A)
•Tratamiento de rescate de los recién nacidos con síndrome de distrés respiratorio moderado a grave (confirmado por radiología, que requieran ventilación mecánica y oxígeno suplementario). (A)

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/surfactante-pulmonar-porcino. Consultado el 24/12/2024.

Envíenos sus observaciones

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Natalizumab

PDM

Fecha de actualización:

1 noviembre 2020

Descripción:

Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une a la subunidad α-4 de la integrina α4-β1, en la superficie de los linfocitos. Esta acción bloquea la unión con su receptor (VCAM-1) presente en el endotelio. La alteración de estas interacciones moleculares evita la migración de los leucocitos mononucleares a través del endotelio hacia el tejido parenquimatoso inflamado.

USO CLÍNICO:

Tratamiento en monoterapia en esclerosis múltiple refractaria: Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un fármaco de primera línea o EM grave de evolución rápida (E: off-label).

Enfermedad de Crohn (E: off-label, aprobado por la FDA en mayores de 18 años): inducir y mantener la respuesta clínica y la remisión en adultos con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave con evidencia de inflamación que han tenido una respuesta inadecuada o no pueden tolerar las terapias convencionales de la enfermedad o el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Tratamiento de mantenimiento para la esclerosis múltiple:

Niños <45 kg: 3-5 mg/kg dosis. 1 vez cada 4 semanas en perfusión IV. Uso hospitalario.
Peso >45 kg.: 300 mg dosis. 1 vez/4 semanas en perfusión IV.

Administración mediante perfusión IV durante aproximadamente 1 h (diluido en 100 ml de solución de suero salino fisiológico a una velocidad de 2 ml/min), bajo observación durante la infusión y 1 h después, para detectar posible reacción de hipersensibilidad. No administrar mediante inyección en bolo. Uso exclusivo hospitalario.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a natalizumab o a alguno de sus excipientes.
Pacientes con un riesgo elevado de infecciones oportunistas, incluidos tanto los pacientes inmunodeprimidos (leucemia, VIH…) como los pacientes que estén recibiendo tratamientos inmunodepresores o los que presenten inmunodepresión por tratamientos previos, como mitoxantrona o ciclofosfamida.
Neoplasias malignas activas conocidas.

PRECAUCIONES:

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP):

El uso de natalizumab se ha asociado a un incremento del riesgo de LPM, una infección viral oportunista del cerebro, que puede ocasionar morbilidad grave o la muerte (virus JC). Si aparecen síntomas neurológicos deberá interrumpirse la administración hasta que se haya descartado una LMP. Si se confirma LPM se suspenderá permanentemente la administración de este fármaco. El riesgo de LMP aumenta a los dos años de tratamiento, por lo que se recomienda tras 24 meses de tratamiento revalorar el beneficio-riesgo del tratamiento (nuevo consentimiento informado).

Antes de iniciar el tratamiento con natalizumab:

Informar a los pacientes o sus cuidadores sobre el riesgo de LMP y sobre los síntomas sugestivos de la enfermedad, indicándoles que consulten inmediatamente con un médico en caso de que estos aparezcan. Consentimiento informado.
Analítica basal pretratamiento (incluida función hepática), determinación del título de anticuerpos antivirus JC y disponer de una resonancia magnética (RM) cerebral (realizada en los tres últimos meses).

Una vez iniciado el tratamiento con natalizumab:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de disfunción neurológica: revisión de posibles efectos adversos mensual, revisión clínica neurológica cada 3-6 meses. RM al menos anualmente. En pacientes con riesgo mayor de LMP se recomienda realizar resonancias magnéticas abreviadas (por ejemplo, FLAIR) cada 3-6 meses.
Realizar determinaciones de anticuerpos cada 6 meses a los pacientes con anticuerpos antivirus JC negativos y a aquellos con un índice bajo de anticuerpos y sin tratamiento inmunosupresor previo, una vez hayan alcanzado los dos años de tratamiento.
Se considerará la LMP en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que reciba natalizumab y presente síntomas neurológicos o aparición de nuevas lesiones cerebrales en la resonancia magnética.
Siempre que se sospeche LMP, deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento y no iniciarse de nuevo hasta que no se haya excluido este diagnóstico.

Una vez finalizado el tratamiento con natalizumab:

Deberá mantenerse el protocolo de monitorización durante 6 meses, ya que han sido notificados casos de LMP durante ese periodo de tiempo, informando a los pacientes de que deberán mantener una actitud vigilante durante este periodo.

Infecciones oportunistas:

Se han detectado otras infecciones oportunistas en pacientes con EM tratados con natalizumab. Si un paciente presentara una infección oportunista deberá suspenderse la administración.

Anticuerpos antinatalizumab:

Determinación a los 6 meses. Algunos pacientes (aproximadamente un 9%) desarrollan anticuerpos antinatalizumab, lo que disminuye la eficacia del tratamiento y aumenta el riesgo de reacciones de hipersensibilidad. Si aparecen anticuerpos neutralizantes en suero, se recomienda la suspensión del tratamiento.

Función hepática. Se debe realizar estudio de función hepática antes del inicio del tratamiento y al menos cada 3 meses. Aunque las alteraciones hepáticas son infrecuentes, se sugiere la suspensión temporal del fármaco hasta la normalización de las enzimas hepáticas.

Los pacientes pueden cambiar directamente de interferón-β o acetato de glatiramero a natalizumab siempre que no haya signos de anomalías relevantes relacionadas con el tratamiento como neutropenia. Si existen signos de anomalías relacionadas con el tratamiento, estas deben normalizarse antes de iniciar tratamiento con natalizumab.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Existen muy escasos estudios sobre seguridad en niños tratados con natalizumab. El mayor estudio (US Pediatric MS Centers of Excellence), de 258 niños con EM, 26 fueron tratados con natalizumab, de ellos 2 presentaron efectos adversos: una reacción de hipersensibilidad, y otro alteración gastrointestinal.

De acuerdo con su ficha técnica: se evaluaron acontecimientos adversos graves en 621 pacientes pediátricos con EM, incluidos en un metanálisis. Dentro de las limitaciones de estos datos, no se identificaron nuevas señales de seguridad en esta población de pacientes. Se notificó 1 caso de meningitis herpética en el metanálisis. No se identificó ningún caso de LMP en el metanálisis, sin embargo, se ha notificado LMP en pacientes pediátricos tratados con natalizumab en el ámbito poscomercialización.

En pacientes adultos:

Infecciones: infección del tracto urinario y rinitis-faringitis (frecuente).
Urticaria (frecuente), hipersensibilidad (poco frecuente). Trastornos del sistema nervioso: mareo y cefalea (frecuente). Vómitos y náuseas (frecuente).
Dolor osteomuscular (frecuente). Temblor, fiebre, astenia (frecuente).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Combinación con interferones-β o con acetato de glatiramer.
Combinación con otros inmunosupresores. El tratamiento concomitante o previo con inmunosupresores o antineoplásicos puede incrementar el riesgo de infecciones, incluidas las oportunistas, por lo que no está recomendado. No obstante, en ensayos clínicos en fase 3 de EM (adultos), el tratamiento corto concomitante con corticoides para las recidivas de EM no asoció incremento en frecuencia de infecciones. Por lo tanto, sí que pueden utilizarse ciclos cortos de corticosteroides en combinación con este medicamento.
Vacunas inactivadas: puede disminuir el efecto terapéutico de vacunas inactivadas.
Vacunas vivas: no administrar vacunas vivas durante al menos hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
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Fernández O, García-Merino JA, Arroyo R, et al. Consenso español sobre la utilización de natalizumab (Tysabri ®) - 2011. Neurología. 2012;27(7):432-41.
Ghezzi A, Pozzilli C, Grimaldi l, et al. Safety and eﬃcacy of Natalizumab in a cohort of 34 pediatric MS patients. Multiple Sclerosis. 2010;16:S144(P437).
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Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
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Yeh EA, Weinstock-Guttman B. The management of pediatric multiple sclerosis. J Child Neurol. 2012 Nov;27(11):1384-93.

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

En niños (<18 años) (E: off-label). Tratamiento en monoterapia en esclerosis múltiple refractaria: Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un fármaco de primera línea o EM grave de evolución rápida.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/natalizumab. Consultado el 24/12/2024.

Envíenos sus observaciones

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Inmunoglobulina humana inespecífica intravenosa (IGIV)

PDM

Fecha de actualización:

1 octubre 2020

Descripción:

Inmunoglobulinas policlonales de origen plasmático, empleadas en inmunodeficiencia humoral, pero también de forma empírica como inmunosupresor (de mecanismo de acción desconocido) en diversos procesos autoinmunes.

USO CLÍNICO:

Neonatos con cuadros graves de miastenia gravis neonatal (E: oﬀ-label). Lactantes y niños sin distinción por edades:

Tratamiento restitutivo en pacientes con síndromes de inmunodeficiencia primaria (IDP) con alteración en la producción de anticuerpos o inmunodeficiencias secundarias (IDS) en pacientes que sufren infecciones graves o recurrentes, tratamiento antimicrobiano ineficaz y fallo comprobado de anticuerpos específicos (PSAF) o IgG nivel sérico <4 g/l (A).
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) (A): pacientes con síntomas de un grado 3 de gravedad o más (incapaces de deambular sin ayuda), o con síntomas de menor gravedad, pero rápidamente progresivos. En recaídas en pacientes que respondieron inicialmente a IGIV. Síndrome de Miller- Fisher y otras variantes del SGB.
Enfermedad de Kawasaki (A).
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en pacientes con riesgo elevado de hemorragia o antes de una intervención quirúrgica, para corregir el recuento de plaquetas (A).
Polineuropatía inﬂamatoria desmielinizante crónica (A): tratamiento a corto plazo en casos de inicio reciente o recaídas. En asociación con otras terapias inmunosupresoras en el tratamiento a largo plazo.
Neuropatía motora multifocal (NMM) (A).
Encefalomielitis aguda diseminada (E: oﬀ-label): de 2.ª elección en casos monofásicos sin respuesta a altas dosis de corticoides o cuando hay contraindicación para su uso, o para evitar corticodependencia en casos de recaída.
Dermatomiositis (E: oﬀ-label): no en monoterapia. Se usará en combinación con otros agentes cuando no haya una respuesta adecuada a otro tratamiento inmunosupresor, o para reducir el uso de corticoides.
Neuritis óptica (E: oﬀ-label): casos en los que fracase el tratamiento con corticoides.
Esclerosis múltiple (E: oﬀ-label): pacientes con EM recurrente-remitente en las que ha fallado, rechazan o no es posible la administración de los tratamientos inmunomoduladores habituales. No recomendado su uso en exacerbaciones agudas, salvo en pacientes con neuritis óptica que no han recuperado la visión después de tres meses de terapia con corticoides. Pacientes con enfermedad de Marburg.
Miastenia gravis juvenil (E: oﬀ-label): exacerbaciones graves o crisis miasténicas, estabilización previa a una cirugía. No como mantenimiento.
Opsoclono-mioclono (E: oﬀ-label): tratamiento inicial o de mantenimiento.
Encefalitis de Rasmussen (E: oﬀ-label): tratamiento a corto plazo, para ganar tiempo hasta la cirugía.
Síndrome de la persona rígida (E: oﬀ-label): cuando hay un fracaso de la medicación gabaérgica o contraindicación para ella.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Indicaciones aprobadas:

Indicación	Dosis	Frecuencia
Inmunodeficiencia primaria	Dosis inicial: 0,4-0,8 g/kg/día
Inmunodeficiencia primaria	Dosis de mantenimiento: 0,2-0,8 g/kg/día	Cada 3-4 semanas, a fin de obtener concentraciones mínimas de IgG de por lo menos 5-6 g/l
Inmunodeficiencia secundaria	0,2-0,4 g/kg/día	Cada 3-4 semanas
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)	0,8-1 g/kg/día	En el primer día, posiblemente repetido una vez en un plazo de 3 días
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)	0,4 g/kg/día	Durante 2 a 5 días
Síndrome de Guillain-Barré	0,4 g/kg/día	Durante 5 días
Enfermedad de Kawasaki	1,6 - 2 g/kg/día	En dosis divididas durante 2 a 5 días, asociado a ácido acetilsalicílico
Enfermedad de Kawasaki	2 g/kg	En una dosis, asociado a ácido acetilsalicílico
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)*	Dosis inicial: 2 g/kg/día	En dosis divididas durante 2-5 días
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)*	Dosis de mantenimiento: 1 g/kg/día	Cada 3 semanas durante 1-2 días
Neuropatía motora multifocal (NMM)	Dosis inicial: 2 g/kg peso corporal	Durante 2 a 5 días consecutivos
Neuropatía motora multifocal (NMM)	Dosis de mantenimiento: 1 g/kg peso corporal o 2 g/kg peso corporal	Cada 2 a 4 semanas o cada 4 a 8 semanas durante 2 a 5 días

Otras indicaciones:

Esclerosis múltiple recurrente-remitente: 1 g/kg al mes, con o sin 5 días de inducción a 0,4 g/kg día.
Exacerbaciones severas de mistenia gravis: 0,4-1 g/kg/día una vez al día, de 2 a 5 días, con dosis máxima total de 2 g/kg. Si se requiere tratamiento adicional, dosis según respuesta clínica y a la mínima dosis efectiva.
Resto de indicaciones: 1 g/kg una vez al día durante 2 días.

Administración:

Intravenosa.

Iniciar administración a una velocidad de infusión baja, de 0,3-0,5ml/kg/hora. Si hay buena tolerancia, incrementar el ritmo cada 30 minutos de forma progresiva, hasta un máximo de 4ml/kg/hora. Es recomendable tener adrenalina disponible.

CONTRAINDICACIONES:

Pacientes con historia previa de hipersensibilidad grave a inmunoglobulinas.
Pacientes con deficiencia selectiva de IgA con anticuerpos anti IgA.
Pacientes con hiperprolinemia (Privigen®).
Pacientes con intolerancia a la fructosa (Flebogamma®).

PRECAUCIONES:

Iniciar el tratamiento a dosis bajas, diluidas, a velocidad de perfusión lenta y aumentar gradualmente.
Si se producen reacciones adversas (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y raramente shock), reducir la velocidad de infusión o pararla.
Usar cuidadosamente en pacientes con trombopenia.
En pacientes con antecedentes o factores de riesgo de trombosis infundir lentamente y no superar una concentración final de Ig superior al 5%.
Asegurarse de que el paciente no tiene una depleción de volumen previa a la administración.
No utilizar si el Ccr es <10 ml/min. Si hay riesgo de insuficiencia renal, disminuir dosis, velocidad y concentración.
Anemia hemolítica: en los informes de poscomercialización se observa que dosis altas de IgIV en niños, particularmente en la enfermedad de Kawasaki, están asociadas con una mayor tasa de informe de reacciones hemolíticas en comparación con otras indicaciones. En caso de presentar signos o síntomas de hemolisis el médico debe considerar la interrupción del tratamiento con IgIV.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Descritos en niños:

Síndrome pseudogripal que se resuelve generalmente disminuyendo la velocidad de infusión.
Raramente: reacción anafiláctica, reacción febril, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, distrés respiratorio, cefalea severa, insuficiencia renal.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Vacunas: las inmunoglobulinas pueden disminuir el efecto terapéutico de las vacunas de virus vivo atenuado. Posponer la vacunación de 3 a 6 meses.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Administrar por vía separada de otras medicaciones.

Estabilidad y almacenamiento según especificación del fabricante.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 26/10/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
Feasby T, Banwell B, Benstead T, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for neurologic conditions. Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 Suppl 1):S57-107.
Robinson P, Anderson D; IVIG Hematology and Neurology Expert Panels; et al. Evidence-based guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic and neurologic conditions. Transfus Med Rev. 2007;21(2 Suppl 1):S3-S8.
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 26/10/2020]. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: octubre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Neonatos con cuadros severos de miastenia gravis neonatal (E: off-label).
Lactantes y niños sin distinción por edades:
•Síndrome de Guillain-Barré (A): pacientes con síntomas de un grado 3 de severidad o más (incapaces de deambular sin ayuda), o con síntomas de menor severidad pero rápidamente progresivos. En recaídas en pacientes que respondieron inicialmente a IGIV. Síndrome de Miller-Fisher y otras variantes del SGB.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/inmunoglobulina-humana-inespecifica-intravenosa-igiv. Consultado el 24/12/2024.

Envíenos sus observaciones

Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

Fenitoína (difenilhidantoína)

PDM

Fecha de actualización:

1 diciembre 2020

Descripción:

Antiepiléptico del que se dispone más experiencia de uso. Su lugar de acción primario radica en la corteza motora cerebral, donde inhibe la propagación de la actividad anticonvulsivante. La fenitoína también posee una potente acción antiarrítmica cardiaca debida a la estabilización de las células del miocardio, tal como sucede en el sistema nervioso central.

USO CLÍNICO:

Tratamiento del estatus epiléptico de tipo tónico-clónico (A).
Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas (A).
Tratamiento y prevención de las convulsiones en neurocirugía (A).
Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando están causadas por intoxicación digitálica (E: oﬀ-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Neonatos:

Estatus epiléptico:
- Dosis de carga: administración de 15-20 mg/kg en dosis única (la AAP recomienda 10 mg/kg en dosis única).
- Dosis de mantenimiento: comenzar 12 horas después con 5 mg/kg/día VO/IV repartidos en dos dosis. Monitorizar según respuesta. Habitualmente 4-8 mg/kg/día en 2 dosis (algunos pacientes requieren 3 dosis).
Crisis parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico: 4-8 mg/kg/día repartidos en 2-3 dosis según respuesta clínica.

En perfusión continua intravenosa, administrar siempre a ritmo de 0,5-1 mg/kg/minuto.

Niños:

Estatus epiléptico:

Dosis de carga: administración de 15-20 mg/kg IV en perfusión, diluido en SSF (para una concentración de 1 mg/ml) a ritmo <1 mg/kg/min (3 mg/kg/minuto en niños mayores). No superar la dosis de 50 mg/min. Se puede emplear una dosis extra de 5-10 mg/kg si el estatus no se ha resuelto, hasta una dosis máxima de carga de 20 mg/kg, en que se recomienda cambiar de fármaco.
Dosis de mantenimiento: 24 horas después, seguir con 5-10 mg/kg/día VO/IV repartidos en 2 tomas. Máximo: 1500 mg/día.

Crisis parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico:
- Dosis de carga: si antes no tomaba fenitoína: 15-20 mg/kg IV/VO. Si ya estaba en tratamiento, dosis según niveles plasmáticos y dosis habitual.
- Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/día VO en 2-3 dosis. Máximo: 300 mg/día. En niños más mayores se recomienda 8-10 mg/kg/día.
Tratamiento y prevención de convulsiones en neurocirugía: pocos datos disponibles, con eficacia variable. Dos pautas recomendadas:
- Dosis de carga de 18 mg/kg en 20 minutos seguidas de 6 mg/kg/día cada 8 h durante las 48 h siguientes.
- Dosis de carga de 15 mg/kg en 3 dosis: 1/2 dosis inicialmente, 1/4 a las 8 h y 1/4 a las 16 h, seguido de dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día repartida en 3 tomas (una cada 8 horas). A las 24, 32, 40 horas de la intervención y sucesivas.
Como antiarrítmico:
- Dosis inicial de carga: 1,25 mg/kg IV en infusión intermitente, cada 5 minutos, hasta un total de 15 mg/kg.
- Mantenimiento: 5-10 mg/kg/día VO/IV repartidos en 2-3 dosis.

No requiere ajuste en pacientes con insuficiencia renal.

Es necesario ajustar las dosis según niveles plasmáticos en pacientes con insuficiencia hepática.

CONTRAINDICACIONES:

Alergia al compuesto.
Alergia a hidantoínas.
Bloqueo auriculoventricular.
Bradicardia sinusal (si administración IV).
Síndrome de Stokes-Adams.

PRECAUCIONES:

Monitorización de niveles plasmáticos. Cinética no lineal. Niveles terapéuticos: 8-20 µg/ml; este rango puede variar en función de las proteínas plasmáticas.
Monitorización electrocardiográfica y de constantes durante su administración IV.
Realizar suspensión de manera gradual. Precaución en el cambio desde otros fármacos.
No administrar por vía IM.
Puede producir alteraciones hemorrágicas tempranas del recién nacido, si la toma del fármaco se produce durante la gestación, que responden al tratamiento con plasma fresco congelado. Se recomienda profilaxis con vitamina K.
En pacientes portadores del alelo HLA-B*1502 (sobre todo etnias chinas han o thai) dar solo por vía oral y sopesar balance beneficio/riesgo. Existe riesgo de desarrollo de síndrome de Stevens-Johnson con el uso de fenitoína.
Riesgo de toxicidad temprana si existe insuficiencia hepática.
Mayor riesgo de desarrollar osteopenia, osteomalacia y desmineralización ósea en uso prolongado.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Dependientes de la vía de administración intravenosa:

Hipotensión, bradicardia, arritmias.
Descritos casos de flebitis y dolor local.

Dependientes de concentraciones plasmáticas:

Náuseas y vómitos.
Nistagmo con o sin diplopía.
Ataxia.
Cambios de comportamiento.
Confusión mental.
Convulsiones.

Idiosincrásicos

Déficit de ácido fólico (anemia megaloblástica).
Déficit de vitamina D (osteomalacia).
Déficit de vitamina K (coagulopatía).
Neuropatía sensitiva de topología periférica.
Hepatitis tóxica.
Erupción cutánea (descritos casos de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica).
Linfadenopatías.
Lupus eritematoso sistémico.
Eritema multiforme.
Hiperplasia gingival y alteraciones dentarias.
Acné e hipertricosis.
Alteraciones del tejido conjuntivo facial.
Enfermedad de Dupuytren.
De manera más infrecuente: citopenias, anemia aplásica y aumento de la glucemia.

En caso de sobredosis:

Descritas alteraciones del SNC, depresión respiratoria, arritmias cardiacas.
Recomendado lavado gástrico con carbón activado si han trascurrido <6 h tras ingesta; monitorización cardiaca y tratamiento de soporte.
El papel de la hemodiálisis es controvertido, puesto que la fenitoína presenta una alta unión a proteínas plasmáticas (90%). Sin embargo, algunos autores sí consideran útil la hemodiálisis ya que el 10% restante (fracción libre de la fenitoína) es la parte responsable de sus efectos y de la toxicidad. No existe suficiente evidencia científica al respecto.
Algunos signos clínicos pueden indicar niveles séricos elevados, como nistagmo (20 ≠g/ml), ataxia (30 ≠g/ml) y letargo (40 ≠g/ml).
Niveles plasmáticos por encima del intervalo terapéutico pueden no ir acompañados de clínica, por lo que es necesario determinar los niveles séricos de fenitoína.
La dosis letal en niños no está claramente establecida; en adultos está comprendida entre 2 y 5 gramos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Fármacos que pueden aumentar los niveles séricos de fenitoína: cloranfenicol, dicumarol, disulfiram, tolbutamida, isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiazepóxido, fenotiacinas, diazepam, estrógenos, etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H₂, amiodarona, fluoxetina y succinimidas.
Fármacos que pueden disminuir los niveles séricos de fenitoína: carbamazepina, reserpina, diazóxido, ácido fólico y sucralfato.
Fármacos que pueden aumentar o disminuir los niveles séricos de fenitoína: fenobarbital, ácido valproico y valproato sódico. Los antidepresivos tricíclicos a altas dosis pueden desencadenar convulsiones, lo que hará necesario un ajuste de las dosis de fenitoína. El tratamiento combinado con fenitoína y lidocaína por vía intravenosa puede conducir a una depresión cardiaca excesiva.
La fenitoína disminuye la eficacia de los corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticonceptivos orales, quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrógenos, furosemida y teofilina.

Siempre que sea posible, y especialmente si se sospecha una interacción medicamentosa, se determinarán los niveles séricos de fenitoína.

La fenitoína puede interferir en las siguientes pruebas de laboratorio: metirapona, dexametasona, yodo unido a proteínas, glucosa, fosfatasa alcalina y GGT.

Con el alcohol y los medicamentos que producen depresión del SNC puede potenciarse dicha depresión del SNC.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
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Ghannoum M, Troyanov S, Ayoub P, et al. Successful hemodialysis in a phenytoin overdose: case report and review of the literature. Clin Nephrol. 2010;74(1):59-64.
Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Second Edition. Pediatr Crit Care Med. 2012, 13(Suppl 1):1-82.
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Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

     •Tratamiento del estatus epiléptico de tipo tónico-clónico (A).
     •Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas (A).
     •Tratamiento y prevención de las convulsiones en neurocirugía (A).
     •Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando están causadas por intoxicación digitálica (E: off-label).

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Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/fenitoina-difenilhidantoina. Consultado el 24/12/2024.

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Neonatología

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