Ampicilina

PDM

Fecha de actualización:

1 abril 2021

Descripción:

Antibiótico. Penicilina semisintética derivada del núcleo 6-aminopenicilánico, de acción bactericida. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Posee un amplio espectro antimicrobiano frente a bacterias grampositivas, gramnegativas (Neisseria sp., H. inﬂuenzae no productor de betalactamasas y algunas enterobacterias) y anaerobios. Son resistentes entre otros, Staphylococcus productores de penicilinasas, E. faecium y P. aeruginosa. Aunque inicialmente era sensible a la ampicilina, la N. gonorrhoeae se ha ido volviendo resistente. Otros gérmenes resistentes a la ampicilina son las Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, Proteus indolpositivos y Bacteroides fragilis.

USO CLÍNICO:

Tratamiento de infecciones producidas por cepas sensibles de los gérmenes citados anteriormente como (A):

Infecciones del tracto respiratorio superior y ORL: faringitis bacteriana y sinusitis.
Infecciones del tracto respiratorio inferior: neumonías causadas por S. pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae no productor de betalactamasas o Proteus mirabilis.
Endocarditis bacteriana.
Infecciones del tracto genitourinario, incluyendo gonorrea.
Infecciones de la piel y tejidos blandos.
Infecciones neonatales producidas por S. agalactiae, L. monocytogenes y E. coli.

Dado que muchos gérmenes se están volviendo resistentes a ampicilina es recomendable realizar siempre un antibiograma. E. coli, en algunas zonas, es resistente a ampicilina por lo que en el tratamiento de la infección urinaria no se considera adecuada como tratamiento empírico.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Neonatos: intravenoso o intramuscular. Dosis de 25-50 mg/kg/dosis. La frecuencia de administración se ajusta en función de la edad gestacional del paciente y días de vida.

Edad Gestacional	Días de Vida	Intervalo
≤29 semanas	0-28 >28	Cada 12 horas Cada 8 horas
30-36 semanas	0-14 >14	Cada 12 horas Cada 8 horas
37-44 semanas	0-7 >7	Cada 12 horas Cada 8 horas
≥45 semanas	Todos	Cada 6 horas

En meningitis o infección severa por S. agalactiae, sepsis:

Neonatos ≤7 días: 200-300 mg/kg/día i.v., repartidos en dosis cada 8 h.
Neonatos >7 días: 300-400 mg/kg/día i.v., repartidos en dosis cada 6 h.

Lactantes y niños:

Oral 50 mg/kg/día, cada 6 horas. La biodisponibilidad oral es baja (40%), por lo que no se suele emplear esta forma de administración.
Intramuscular/intravenosa, 100-200 mg/kg/día, cada 6 horas. En casos de meningitis, dosis de 200- 400 mg/kg/día, cada 6 horas.

Adolescentes:

Oral, 0,5-1 g/6-8 horas.
Intramuscular/intravenosa, 1-2 g/6 horas.

En caso de insuficiencia renal se deben ajustar las dosis: ClCr 25-10 ml/min, misma dosis cada 8-12 h; ClCr <10, misma dosis cada 12-18 h. Hemodiálisis dializa del 20-50% y con diálisis peritoneal <5%.

Dosis máximas:

Oral: 2-3 g/día (si se pauta cada 6 horas, se emplea como máxima la pauta de 0,5 g/6 h; si se pauta cada 8 horas, se emplea como máxima la pauta de 1 g/8 h).
Intramuscular o intravenoso: dosis máxima 12 g/día (en adultos se considera dosis máxima 14 g).

CONTRAINDICACIONES:

Pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas.

PRECAUCIONES:

No se recomienda en los pacientes con mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales, por riego de erupción medicamentosa.
Aunque en general se tolera bien y posee baja toxicidad, se aconseja que durante los tratamientos prolongados se evalúen periódicamente las funciones renal, hepática y hematopoyética.
No administrar por vía intratecal.

EFECTOS SECUNDARIOS:

No existen datos específicos en niños.

Puede presentarse erupción eritematosa máculopapulosa cuando se usan dosis altas, y en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa, infección por VIH, insuficiencia renal o leucemia linfática.

Otros efectos secundarios descritos son:

Trastornos gastrointestinales: cuando se administra por vía oral pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea inespecífica o colitis por C. diﬃcile.
Trastornos hepáticos: aumento ligero y transitorio de transaminasas y fosfatasa alcalina.
Trastornos hematológicos: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y eosinofilia. Suelen aparecer con tratamientos prolongados (a partir de la 2.ª semana) y normalmente son reversibles al retirarlos.
Otros: colonización intestinal y vaginal por Candida. En neonatos, cuando se emplean dosis altas, excitación del sistema nervioso central y convulsiones.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Aparición de exantema cuando se administra ampicilina en pacientes que toman alopurinol. Puede producir disminución de absorción intestinal de anticonceptivos orales y atenolol.
La asociación de ampicilina con antibióticos bacteriostáticos, como las tetraciclinas, puede resultar antagónica, por lo que no se debe emplear.
Metotrexato: aumento de concentración de metotrexato.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes: suspensión: sacarosa, benzoato de sodio. Evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes.

El contenido de sodio en la forma parenteral es de 2,9 mEq/g de ampicilina.

En las formas de administración parenteral reconstituir el polvo con el contenido de la ampolla (agua para inyección). Una vez preparado, emplear inmediatamente ya que el periodo de estabilidad es menor de una hora. Cuando se usa la vía intravenosa, la ampicilina es compatible con la mayoría de los fluidos utilizados habitualmente (suero fisiológico, suero glucosado al 5 o al 10%) pero no debe mezclarse con sangre, plasma, hidrolizados de proteínas, soluciones de aminoácidos o emulsiones de lípidos.

Ampicilina es incompatible en la misma solución con aminoglucósidos, metronidazol, anfotericina B, heparina y cortisol.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) [consultado el 24/04/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
British Medical Association, Royal Pharmaceutical Sociedy of Great Britain, Royal College of Paediatrics and Child Health and Neonatal and Paediatric Pharmacists Group. BNF for children 2018-19. Basingstoke (UK): BMJ Group, Pharmaceutical Press and RCPCH; 2018
Guía ABE. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: https://www.guia-abe.es/
Guía de Prescripción Terapeútica AEMPS. Información de medicamentos autorizados en España. Barcelona: Pharma Editores; 2006.
Mensa J. Guía terapéutica antimicrobiana. 28.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2020.
UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [consultado el 24/04/2021]. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 25.ª edición. España: Adis; 2020.

Fecha de actualización: abril de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Tratamiento de infecciones producidas por cepas sensibles de los gérmenes citados anteriormente como (A):
     •Infecciones del tracto respiratorio superior y ORL: faringitis bacteriana y sinusitis.
     •Infecciones del tracto respiratorio inferior: neumonías causadas por S. pneumoniae, Haemophilus influenzae no productor de beta lactamasas o Proteus mirabilis.
     •Endocarditis bacteriana.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/ampicilina. Consultado el 23/11/2024.

Neonatología

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Voriconazol

PDM

Fecha de actualización:

11 abril 2021

Descripción:

Antifúngico triazólico de amplio espectro. Inhibidor de la síntesis de ergosterol. Hongos sensibles: Candida albicans y otras especies de Candida, incluidas C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis y C. krusei; especies de Aspergillus, incluidas A. fumigatus, A. ﬂavus, A. terreus y A. niger. También activo frente a Crypotoccus neoformans, micosis endémicas (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cocciodioides immitis) y dermatoﬁtos. Actividad fungistática frente a Candida y fungicida frente a Aspergillus. Las cepas de C. glabrata resistentes a ﬂuconazol son también resistentes a voriconazol.

USO CLÍNICO:

Niños de ≥2 años (A). No hay datos en <2 años.

Aspergilosis invasiva, pulmonar o extrapulmonar

Voriconazol ha demostrado mayor eﬁcacia que la anfotericina B en el tratamiento de la aspergilosis invasiva, por lo que actualmente es el tratamiento de elección.

Candidiasis invasiva

Salvo situaciones especiales, no se recomienda el uso de voriconazol para el tratamiento de la infección por Candida sp., ya que conviene reservarlo para las infecciones por hongos ﬁlamentosos.

Candidemia en pacientes no neutropénicos. Presenta pocas ventajas sobre ﬂuconazol (más interacciones). Solo recomendado en infecciones por C. krusei o C. glabrata resistente a ﬂuconazol y sensible a voriconazol.
Candidiasis invasiva diseminada (afecta casi exclusivamente al paciente neutropénico) resistente a ﬂuconazol.

Infecciones por hongos ﬁlamentosos emergentes

Tratamiento de infecciones fúngicas graves por Fusarium sp. y Scedosporium sp.

Profilaxis de infecciones fúngicas en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas de alto riesgo.

Indicaciones no aprobadas en ficha técnica (off-label)

Terapia antifúngica empírica frente a Candida sp. y Aspergillus sp. en pacientes de alto riesgo con ﬁebre persistente o recurrente después de 4-7 días de antibioterapia de amplio espectro, especialmente en aquellos con neutropenia esperada >7 días.
Proﬁlaxis frente a Candida sp. y Aspergillus sp. en pacientes neutropénicos de alto riesgo.
Endoftalmitis por Candida.
Esofagitis por Candida (principalmente en pacientes VIH positivos) en enfermedad refractaria a ﬂuconazol.
Candidiasis oral, asociada o no a VIH, en enfermedad refractaria a ﬂuconazol.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Existen diferencias en el perﬁl farmacocinético de voriconazol en niños y adultos. En niños, son necesarias dosis superiores a las de los adultos para alcanzar concentraciones séricas similares, lo que reﬂeja la mayor capacidad de eliminación en pacientes pediátricos.

Via intravenosa			Dosis de carga (durante 24 h)	Dosis de mantenimento
Edad	2 a <12 años		9 mg/kg/12 h	8 mg/kg/12 h^a
	12 a 14 años	Peso <50 kg
		Peso ≥50 kg	6 mg/kg/12 h	4 mg/kg/12 h^b
	15 a 17 años
Via oral			Dosis de carga (durante 24 h)	Dosis de mantenimento
Edad	2 a <12 años		No se recomienda	9 mg/kg/12 h^c
	12 a 14 años	Peso <50 kg
		Peso ≥50 kg	400 mg/12 h	200 mg/12 h^d
	15 a 17 años	Peso ≥40 kg
		Peso <40 kg	200 mg/12 h	100 mg/12 h^e

^aSi no se tolera la dosis, reducir 1 mg/kg/12 h y mantener o continuar hasta alcanzar tolerancia (mínimo 3 mg/kg/12 h).

^bSi no se tolera la dosis, reducir a 3 mg/kg/12 h.

^cDosis máxima 350 mg/12 h.

^d Si no responde, se puede incrementar a 300 mg/12 h.

^eSi no responde, se puede incrementar a 150 mg/12 h.

Uso de voriconazol en neonatos: hasta la fecha, no hay ensayos clínicos en neonatos. Hay casos descritos en la bibliografía sobre el uso de voriconazol en candidiasis diseminada y aspergilosis cutánea en neonatos prematuros de bajo peso, con dosiﬁcaciones variables entre 2 y 20 mg/kg/día divididas cada 9-12 h. Incluso se ha descrito la buena evolución en un caso de candidiasis diseminada por C. albicans resistente a ﬂuconazol en un neonato prematuro, tratado con 6 mg/kg/8 h, que recibía tratamiento concomitante con fenobarbital (inductor enzimático).

Las dosis profilácticas son las mismas que las de tratamiento. Iniciar el día del trasplante con una duración de hasta 100 días. Deben tener una duración lo más corta posible en función del riesgo de infección fúngica invasiva (determinada por neutropenia o inmunosupresión). En caso de inmunosupresión persistente o enfermedad de injerto contra huésped puede prolongarse hasta 180 días.

No se ha estudiado el uso en pacientes pediátricos de 2 a <12 años de edad con insuﬁciencia hepática o renal

En pacientes con aclaramiento de creatinina <50 ml/min, se recomienda la administración por vía oral para evitar la acumulación del excipiente intravenoso sulfobutiléter betaciclodextrina sódica (SBECD).
En pacientes sometidos a hemodiálisis, no es necesario realizar ajuste de dosis.
En pacientes con insuﬁciencia hepática crónica, administrar la misma dosis de carga, y reducir a la mitad la dosis de mantenimiento. En pacientes con cirrosis hepática grave (Child-Pugh C), evitar su uso.

Para la vía oral en pacientes pediátricos, existe una suspensión oral. Debe administrarse en ayunas, es decir, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. La suspensión no debe diluirse ni con agua ni con otros líquidos. Tampoco debe mezclarse con ningún otro medicamento.

En el caso de la vía IV, administrar durante 1 a 3 horas (velocidad de perfusión máxima de 3 mg/kg/h).

No se conoce ningún antídoto frente a voriconazol. En caso de sobredosis, se aconseja lavado gástrico, hidratación y tratamiento sintomático de soporte.

Monitorización de las concentraciones plasmáticas

Se ha observado una mayor variabilidad interindividual en los pacientes pediátricos en comparación con los adultos, lo que hace que la monitorización de los niveles plasmáticos sea fundamental en la práctica clínica para asegurar la eﬁcacia antifúngica y evitar toxicidad.

Se recomienda alcanzar concentraciones plasmáticas en valle >1 mg/l frente a hongos ﬁlamentosos, ya que concentraciones por debajo de este rango se han relacionado con fracaso terapéutico. En caso de infección del SNC o infección ocular, >2 mg/l. Con concentraciones valle >5,5 mg/L se han observado fenómenos de neurotoxicidad (alucinaciones) en algunos pacientes.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a voriconazol o alguno de los excipientes.
Posibles efectos adversos graves en tratamiento concomitante con:
- Prolongación intervalo QT:
  - Terfenadina.
  - Astemizol (medicamento extranjero).
  - Cisaprida (medicamento extranjero).
  - Pimozida.
  - Quinidina (medicamento extranjero).
- Toxicidad grave inducida:
  - Sirolimus.
  - Derivados ergóticos.
Pérdida de eﬁcacia de voriconazol en tratamiento concomitante con:
- Hipérico o hierba de San Juan.
- Ritonavir.
- Rifampicina o rifabutina.
- Carbamazepina.
- Barbitúricos.

PRECAUCIONES:

Se ha asociado prolongación del intervalo QT con voriconazol. Administrar con precaución a pacientes en situaciones potencialmente pro arrítmicas. Fármacos: neurolépticos, antibióticos macrólidos, antidepresivos tricíclicos, domperidona, ondansetrón.
Puede producir alteraciones visuales, como visión borrosa, fotofobia y cambios en la percepción del color, habitualmente reversibles.
Reacciones cutáneas escamativas y fotosensibilidad. Evitar la exposición al sol y a la luz solar durante el tratamiento. Es importante que se cubran las zonas expuestas y que se utilice una pantalla solar, ya que puede producirse una mayor sensibilidad de la piel a los rayos UV del sol (sobre todo en niños, que son más fotosensibles).
Se han notiﬁcado casos de toxicidad hepática grave asociada al tratamiento con voriconazol.

Evaluar la función hepática durante el tratamiento y también después, periódicamente.

En niños, especialmente con factores de riesgo de pancreatitis aguda (por ejemplo, quimioterapia reciente, trasplante de células madre hematopoyéticas) debe monitorizarse la función pancreática.

Monitorizar la función adrenal durante y tras el tratamiento, sobre todo en terapia concomitante con corticoides.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Las reacciones adversas notiﬁcadas más frecuentemente fueron alteraciones de la visión, erupción cutánea, vómitos, náuseas, diarrea, dolor de cabeza, elevación transitoria de las enzimas hepáticas y bilirrubina, edema periférico y dolor abdominal, hipertensión, hipo e hipercaliemia, epistaxis y fiebre.

El perﬁl de reacciones adversas en los ensayos clínicos en niños fue similar al de los adultos. Los datos de la experiencia poscomercialización sugieren que podría haber una mayor incidencia de reacciones cutáneas (especialmente eritema) en la población pediátrica en comparación con los adultos. En pacientes <2 años que recibieron voriconazol (condiciones no autorizadas), se notiﬁcaron reacciones de fotosensibilidad, arritmia cardiaca, pancreatitis, niveles aumentados de bilirrubina en sangre, elevación de enzimas hepáticas, rash y papiledema.

Durante la experiencia poscomercialización se han notiﬁcado casos de pancreatitis en pacientes pediátricos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Al igual que otros azoles, voriconazol es metabolizado por enzimas del sistema citocromo P450 CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4.
Debido a su amplio perﬁl de interacciones, es necesario realizar una vigilancia estrecha de la medicación concomitante.
Administración con efavirenz. En niños >12 años y con peso ≥40 kg, aumentar la dosis de mantenimiento a 400 mg/12 h VO. Efavirenz: reducir dosis a 300 mg/24 h.
Administración con fenitoína. En niños >12 años y con peso ≥40 kg, aumentar la dosis de mantenimiento a 5 mg/kg/12 h IV o 400 mg/12 h VO. En niños <40 kg, aumentar la dosis de mantenimiento a 200 mg/12 h VO.
Evitar el tratamiento concomitante con acalabrutinib, alfuzosina, amiodarona, aprepitant, astemizol, asunaprevir, atazanavir, avapritinib, barnidipino, barbitúricos, blonanserin, bosutinib, budesonida, carbamacepina, cisaprida, cobimetinib, conivaptán, dabrafenib, dapoxetina, dihidroergotamina, domperidona, doxorrubicina, dronedarona, estradiol, eletriptán, entrecinib, eplerenona, mesilatos ergoloides, ergonovina, ergotamina, fedratinib, fexinidazol, fiblanserin, fluconazol, fluticasona, fosaprepitant, ivabradina, lefamulin, lemborexant, lercanidipino, lomitapida, lonafarnib, lopinavir, lovastatin, lumateperone, lurasidona, lurbinectedin, macicentan, mizolastina, naloxegol, neratinib, nimodipino, disoldipino, pimozida, pralsetinib, quinidina, radotinib, ranolazina, regorafenib, rifabutina, rifampin, rimegepant, rupatadina, salmeterol, silodosin, simeprevir, simvastatina, sirolimus, sonidegib, suvorexant, tamsulosina, tazemetostat, terfenadina, ticagrelor, tolvaptán, trabectedin, triazolam, udenafil, ulipristal, vincristina, vinflunina, voclosporin, vorapaxar.
Evitar tomar arroz con levadura roja y hierba de San Juan durante el tratamiento.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Comprimidos

Excipientes: lactosa monohidrato, almidón pregelatinizado, croscarmelosa de sodio, povidona, estearato de magnesio, hipromelosa, dióxido de titanio, lactosa monohidrato, triacetato de glicerol.

Los comprimidos contienen lactosa; no deben administrarse a pacientes con intolerancia a la lactosa.

Conservación: no requieren condiciones especiales de conservación.

Suspensión oral 40 mg/ml

Excipientes: sacarosa, sílice coloidal anhidro, dióxido de titanio, goma xantana, ácido cítrico anhidro, benzoato de sodio, aroma de naranja natural.

La suspensión oral contiene sacarosa; no debe administrarse a pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa u otras intolerancias a azúcares.

Conservación: Conservar en nevera (2-8 °C). Una vez reconstituido, conservar a temperatura ambiente, no superior a 30 °C. No refrigerar.

El periodo de validez de la suspensión reconstituida es de 14 días.

Vial 200 mg

Excipientes: sulfobutiléter beta-ciclodextrina sódica (SBECD).

Reconstituir con 19 ml de agua para inyección (concentración 10 mg/ml). Diluir dosis en 100-250 ml de SSF o SG 5%.

No administrar por la misma vía con otros medicamentos de administración intravenosa ni nutrición parenteral.

Presentaciones comerciales: Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima.

Todas las presentaciones son de uso hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 11/04/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
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Boletín mensual del mes de mayo de 2014. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletinMensual/2014/mayo/boletin-mayo-4/
Choi SH, Lee SY, Hwang JY, et al. Importance of voriconazole therapeutic drug monitoring in pediatric cancer patients with invasive aspergillosis. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(1):82-87.
Frankenbusch K, Eiﬁnger F, Kribs A, et al. Severe primary cutaneous aspergillosis refractory to amphotericin B and the successful treatment with systemic voriconazole in two premature infants with extremely low birth weight. J Perinatol. 2006; 26(8):511-514.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011. 41.ª edición. Sperryville (VA): Antimicrobial Therapy Inc.; 2011.
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Lat A, Thompson GR. Update on the optimal use of voriconazole for invasive fungal infections. Infect Drug Resist. 2011;4:43-53.
Lewis RE. What is the "therapeutic range" for voriconazole? Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46(2):212-214.
Mensa J. Guía Terapéutica antimicrobiana. 20.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2012.
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Fecha de actualización: abril de 2021.

La información disponible en cada una de las ﬁchas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas ﬁchas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Niños de 2 años o mayores (A)
Aspergilosis invasiva, pulmonar o extrapulmonar
Voriconazol ha demostrado mayor eficacia que anfotericina B en el tratamiento de la aspergilosis invasiva, por lo que actualmente es el tratamiento de elección.
Candidiasis invasiva

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/voriconazol. Consultado el 23/11/2024.

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Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
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Nistatina

PDM

Fecha de actualización:

23 diciembre 2020

Descripción:

Antifúngico con acción fungistática que pertenece al grupo de los macrólidos poliénicos. Activo frente a Candida spp. y dermatofitos, aunque sobre estos últimos solo moderadamente.

USO CLÍNICO:

Candidiasis orofaríngea y candidiasis intestinal (suspensión oral) (A).

Dermatosis complicadas con riesgo de infección fúngica (tópico dermatológico - en combinación a otros agentes) (A).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Candidiasis oral:

Neonatos:

Tratamiento:

Pretérmino: 100 000 UI (1 ml) cada 6 horas.
A término: 200 000 UI (2 ml) cada 6 horas.

Profilaxis de la infección fúngica invasiva en recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento de riesgo:

100 000 UI cada 8 horas por sonda oro o nasogástrica.

Niños:

Menores de 1 año: 250 000 cada 6 horas.
Mayores de 1 año: 250 000-500 000 UI (2,5-5 ml) cada 6-12 horas.

Candidiasis intestinal: Uso tópico bucal:

Niños y adolescentes: 250 000-750 000 UI (2,5-7,5 ml) cada 6 horas.
Lactantes: 100 000-300 000 UI (1-3 ml) cada 6 horas.

La suspensión puede administrarse sola, con ayuda de agua o mezclándola con un líquido o alimento blando que no sea ácido. Mantener en la boca el mayor tiempo posible (varios minutos) antes de ingerirla. En el caso de lactantes o niños pequeños, aplicar la mitad de la dosis sobre cada lado de la boca.

El tratamiento debe continuarse durante al menos 48 horas después de la desaparición de los síntomas, con el fin de evitar la recidiva. Si los signos y síntomas empeoran o persisten después de 14 días de tratamiento, deberá reevaluarse al paciente y deberá considerarse la instauración de un tratamiento alternativo.

Agitar el frasco antes de extraer cada dosis para restablecer la homogeneidad de la suspensión.

Uso tópico dermatológico:

1 aplicación cada 6-12 horas hasta 2-3 días después de remisión de síntomas.

No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática ya que su absorción a nivel sistémico es despreciable.

CONTRAINDICACIONES:

Alergia a antifúngicos poliénicos.
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

PRECAUCIONES:

Tópico bucal:

Hervir la tetina del biberón o chupete.
En caso de aparición de irritación o sensibilización, el tratamiento debe interrumpirse.
Contiene sacarosa, por lo que los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Puede producir caries.
Además, contiene 1% de etanol (alcohol), que se corresponde con una cantidad de 8,06 mg/ml.
Puede producir reacciones alérgicas, porque contiene parahidroxibenzoato de metilo y parahidroxibenzoato de propilo.

Tópico dermatológico:

Lavar y secar la zona a tratar.
No emplear terapia oclusiva.
Evitar contacto con los ojos.
Suspender si aparece hipersensibilidad.

EFECTOS SECUNDARIOS:

No datos específicos en niños. Se describen solo las frecuentes (1-10%), muy frecuentes (> 10%) y/o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica.

Tópico bucal:

Náuseas, vómitos y diarrea, especialmente con dosis altas.
Raramente, síndrome de Stevens-Johnson.

Tópico dermatológico:

Eritema.
Prurito.
Dermatitis de contacto.
Hipersensibilidad.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Tópico bucal:

Tras su administración, no usar modificadores del tránsito intestinal o cualquier agente que pueda aislar la mucosa del principio activo, ya que puede verse disminuida la acción terapéutica tópica de la nistatina.
Puede disminuir el efecto terapéutico de Saccharomyces boulardii.

Tópico dermatológico: no se han descrito.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes:

Suspensión: sacarosa, etanol al 96%, carmelosa de sodio, aldehído cinámico, esencia pippermint, sabor imitación cerezas, hidrogenofosfato de sodio anhidro, glicerol, parahidroxibenzoato de metilo, parahidroxibenzoato de propilo, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, agua purificada.
Comprimidos recubiertos: Lactosa monohidrato, almidón de maíz sin gluten, povidona, estearato de magnesio y etanol al 96%, laca shellac dewaxed lemon, talco, aceite de ricino virgen, sacarosa, carbonato de calcio, acacia, gelatina, dióxido de titanio, colorante ligth brown powder, cera de carnauba, cera blanca de abeja, polisorbato 20 y ácido sórbico.
Pomada: plastibase.
Suspensión: no conservar a temperatura superior a 30 °C. El plazo de validez de la suspensión oral, una vez abierto el frasco, es de 7 días a temperatura por debajo de 25 °C.
Comprimidos, pomada: no conservar a temperatura superior a 30 °C.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 23/12/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cimahttps://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021 [consultado el 23/12/2020]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Tópico bucal: Candidiasis orofaríngea y descontaminación gastrointestinal. (A)
Tópico dermatológico: De elección en candidiasis mucocutánea y mucocutánea crónica. (E:extranjero)

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/nistatina. Consultado el 23/11/2024.

Envíenos sus observaciones

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Micafungina

PDM

Fecha de actualización:

10 enero 2021

Descripción:

Antimicótico de uso sistémico, de administración exclusivamente endovenosa y uso hospitalario. Pertenece al grupo de las equinocandinas. Micafungina inhibe de forma no competitiva la síntesis de 1,3-beta-D-glucano, componente esencial de la pared celular fúngica, presentando actividad fungicida frente a la mayoría de las especies de Candida e inhibiendo de forma importante el crecimiento activo de los filamentos de las especies de Aspergillus. In vitro presenta también actividad frente a Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides y Coccidioides immitis.

USO CLÍNICO:

En niños (neonatos incluidos) y adolescentes <16 años (A):

Tratamiento de candidiasis invasiva.
Profilaxis de la infección por Candida en pacientes sometidos a trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas o en pacientes que se espera que puedan presentar neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <500 células/ml) durante 10 o más días.

No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Tratamiento de la candidiasis invasiva:

Niños <4 meses incluyendo neonatos: 4-10 mg/kg/día vía intravenosa. En caso de sospecha de infección del sistema nervioso central se debe usar una dosis mayor (10 mg/kg/día) debido a la penetración dosis-dependiente de micafungina en el sistema nervioso central (SNC).

Niños ≥4 meses y adolescentes <16 años:

Peso <40 kg: 2 mg/kg/dosis/día vía intravenosa.
Peso >40 kg: 100 mg/dosis/día vía intravenosa.

Profilaxis de las infecciones por Candida: reducir las dosis a la mitad. La experiencia en menores de 2 años es limitada.

No precisa ajuste de dosis por insuficiencia renal, ni insuficiencia hepática leve o moderada.

Preparación: reconstituir el vial con 5 ml de NaCl 0,9% o glucosa 5% y diluir en una de estas dos soluciones a concentración 0,5-1,5 mg/ml. Tener la precaución de no formar espuma (no agitar). Debe protegerse de la luz.

Administración: vía intravenosa en perfusiones aproximadamente 1 hora para minimizar el riesgo de reacciones mediadas por histamina.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo, a otras equinocandinas o a alguno de los excipientes.

PRECAUCIONES:

Existe una advertencia de la EMA respecto a precauciones especiales de empleo. Efectos hepáticos:

En ratas, tras un periodo de tratamiento de 3 meses o superior se observó el desarrollo de focos de alteración hepatocitaria (FAH) y de tumores hepatocelulares. El supuesto umbral para el desarrollo de tumores en ratas se encontraba aproximadamente en el rango de la exposición clínica. Se debe tener en cuenta la relevancia de este hallazgo para el uso terapéutico en humanos. Hay que monitorizar estrechamente la función hepática durante el tratamiento con micafungina. Para minimizar el riesgo de regeneración adaptativa y la potencial formación posterior de un tumor hepático, se recomienda interrumpir cuanto antes el tratamiento si los niveles de alanina aminotransferasa/aspartato aminotransferasa (ALAT/ASAT) se incrementan de forma significativa y persistente. El tratamiento con micafungina debe llevarse a cabo en base a una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo, particularmente en los pacientes que padecen una insuficiencia hepática grave o una insuficiencia hepática crónica con procesos preneoplásicos comprobados, como fibrosis hepática avanzada, cirrosis, hepatitis vírica, trastorno hepático neonatal o defecto enzimático congénito, o que están recibiendo un tratamiento concomitante con propiedades hepatotóxicas o genotóxicas.

Reacciones anafilácticas: pueden producirse reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluido shock. Si se producen estas reacciones, debe suspenderse la perfusión de micafungina y administrarse el tratamiento adecuado.
Reacciones cutáneas: se han notificado reacciones cutáneas exfoliativas, como síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Si los pacientes presentan exantema, deben ser cuidadosamente monitorizados, y si las lesiones progresan, debe suspenderse el tratamiento con micafungina.
Hemólisis: los pacientes con datos clínicos o de laboratorio de hemólisis durante el tratamiento con micafungina deben ser cuidadosamente monitorizados para detectar cualquier empeoramiento y para evaluar la relación beneficio/riesgo de continuar con el tratamiento.
Efectos renales: micafungina puede causar alteraciones renales, fracaso renal y resultados anómalos en las pruebas de función renal. Los pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados para detectar cualquier empeoramiento de la función renal.

Contiene lactosa como excipiente.

Podría existir resistencia cruzada a otras equinocandinas.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Se describen los muy frecuentes (>10%), frecuentes (1-10%), o de relevancia clínica, para el resto, consultar la ficha técnica.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: leucopenia, neutropenia, anemia. Trastornos del metabolismo y la nutrición: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Trastornos del sistema nervioso central: cefalea.
Trastornos vasculares: flebitis.
Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
Trastornos hepatobiliares: incremento de la fosfatasa alcalina en sangre, incremento de la aspartato aminotransferasa (AST), incremento de la alanina aminotransferasa (ALT), incremento de la bilirrubina en sangre (incluyendo hiperbilirrubinemia), pruebas hepáticas funcionales anómalas.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: exantema.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: pirexia, rigidez.

La incidencia de las siguientes reacciones adversas fue superior en los pacientes pediátricos que en adultos: trombocitopenia, hiper o hipotensión, hiperbilirrubinemia, hepatomegalia, fracaso renal. Además, los pacientes pediátricos menores de 1 año experimentaron con el doble de frecuencia un incremento en ALT, AST y FA que los pacientes pediátricos de mayor edad.

La razón más probable para estas diferencias fue la comorbilidad presente en estos pacientes en comparación con los adultos u otros pacientes pediátricos de mayor edad observadas en los ensayos clínicos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

La exposición (AUC) de itraconazol, sirolimus y nifedipino se incrementó ligeramente en presencia de micafungina (22, 21 y 18%, respectivamente), por lo que debe monitorizarse la toxicidad de estos medicamentos, y si es necesario, reducirse su dosis.

La coadministración con anfotericina B deoxicolato aumenta un 30 % la exposición a este último.

Valorar el beneficio/riesgo de la administración conjunta.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes: lactosa monohidrato, ácido cítrico anhidro, hidróxido sódico

Estabilidad:

Estabilidad del vial intacto (sin abrir): 3 años.
Estabilidad del concentrado reconstituido en el vial: Se ha comprobado la estabilidad química y física del producto en uso durante 48 horas a 25 °C, cuando se reconstituye con solución de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%) para perfusión o con solución de glucosa 50 mg/ml (5%) para perfusión.
Estabilidad de la solución diluida para perfusión: Se ha comprobado que la estabilidad química y física que permite su uso es de 96 horas a 25 °C, protegida de la luz, cuando se diluye con solución de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%) para perfusión o con solución de glucosa 50 mg/ml (5%) para perfusión.
Mycamine no contiene conservantes. Desde el punto de vista microbiológico, las soluciones diluidas y reconstituidas deben utilizarse inmediatamente. Si no se usan de forma inmediata, los tiempos y condiciones de conservación previas a su uso son responsabilidad del usuario, y no deberían superar las 24 horas a una temperatura entre 2 y 8 °C, a menos que la reconstitución y la dilución se hayan producido en condiciones asépticas controladas y validadas.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 10/01/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
European Medicines Agency-CHMP European Public Assessment Report (EPAR) Scientific Discussion-Mycamine. European Medicines Agency; 2008.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 Update by infectious diseases society of America (IDSA). Clin Infect Dis 2009;48:503-35.
Pappas PG, Rotstein CM, Betts RF, et al. Micafungin versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis. Clin Infect Dis. 2007;45:883-93.
Queiroz-Telles F, Berezin E, Leverger G, et al. Micafungin versus liposomal amphotericin B for pediatric patients with invasive candidiasis: substudy of a randomized double-blind trial. Pediatr Infect Dis J. 2008 Sep;27(9):820-6.
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021 [consultado en enero de 2021]. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

En niños (neonatos incluidos) y adolescentes < 16 años (A)
• Tratamiento de candidiasis invasiva.
• Profilaxis de la infección por Candida en pacientes sometidos a trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas o en pacientes que se espera que puedan presentar neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos < 500 células/ml) durante 10 o más días.
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/micafungina. Consultado el 23/11/2024.

Envíenos sus observaciones

Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Itraconazol

PDM

Fecha de actualización:

1 noviembre 2020

Descripción:

Antifúngico triazólico, usado en infecciones fúngicas sistémicas. Inhibe la síntesis de ergosterol en las membranas celulares de los hongos inhibiendo el citocromo P450 fúngico. Activo frente a Candida, Aspergillus, Sporothrix, Paracoccidioides, Histoplasma, agentes causantes de cromoblastomicosis, Blastomyces, Cryptococcus y dermatofitos.

USO CLÍNICO:

Candidiasis vulvovaginal, pitiriasis versicolor, dermatofitosis, queratitis fúngica y candiasis oral.
Onicomicosis causadas por dermatofitos y cándidas, en la aspergilosis y candidiasis sistémicas, criptococosis (incluyendo meningitis criptocócica), histoplasmosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis y otras micosis sistémicas o tropicales menos frecuentes en pacientes que no responden o no toleran la anfotericina B.

Para todos estos usos:

Niños y lactantes >6 meses (A).
Prematuros, recién nacidos (datos disponibles limitados, se necesitan más estudios, considerar fármaco alternativo) y lactantes <6 meses (E: oﬀ-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Vía oral:

Dosis habitual: 3-5 mg/kg/día cada 24 horas. Se ha utilizado la dosis de 5-10 mg/kg/día cada 12-24 horas en la profilaxis de la aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, así como dosis de 6-8 mg/kg/día para la histoplasmosis diseminada (dosis máxima 400 mg/día).

En pacientes VIH positivos o expuestos (oral): candidiasis orofaríngea: 2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas (1-2 semanas), candidiasis esofágica: 5 mg/kg/día cada 12-24 horas (4-21 días), coccidiomicosis diseminada sin invasión del SNC: tratamiento 5-10 mg/kg/dosis cada 12 horas (3 días) seguido de 2-5 mg/kg/dosis cada 12 horas prevención de recaídas 2-5 mg/kg/dosis cada 12 horas, cryptoccociasis: tratamiento 2,5-5 mg/kg/dosis cada 8 horas (3 días) seguido de 5-10 mg/kg/día cada 12-24 horas (8 semanas) prevención de recaídas 5 mg/kg/dosis cada 24 horas, histoplasmosis: tratamiento de la enfermedad moderada diseminada 2-5 mg/kg/dosis cada 8 horas (3 días) seguido de 2-5 mg/kg/dosis cada 12 horas (12 meses) consolidación del tratamiento para la enfermedad diseminada moderada-grave, incluyendo afectación del SNC 2-5 mg/kg/dosis cada 8 horas (3 días) seguido de 2-5 mg/kg/dosis cada 12 horas (12 meses sin afectación del SNC y ≥ de 12 meses si afectación del SNC) prevención de recaídas: 5 mg/kg/dosis cada 12 horas , tinea capitis: tratamiento: 5 mg/kg/dosis cada 24 horas (3-6 semanas).

La absorción de las cápsulas mejora si se toman con comida, en cambio, la suspensión debe ser tomada con el estómago vacío (2 horas después de haber comido). Las cápsulas deben tragarse enteras. No administrar junto con antiácidos. Para el tratamiento de candidiasis orofaríngea y esofágico, se deben hacer gárgaras con la solución (20 segundos) y después tragarla.

Debido a diferencias de biodisponibildad, las cápsulas y la solución de itraconazol no deben serusadas de manera intercambiable. Las bebidas de cola aumentan la biodisponibilidad de las cápsulas y la solución.

Vía intravenosa:

Iniciar con 5 mg/kg en dos administraciones los días 1 y 2 de tratamiento y continuar con 2,5 mg/kg en una sola administración.

Preparación: diluir el fármaco en la bolsa de perfusión facilitada. Durante el proceso de mezcla puede aparecer opalescencia que desaparecerá con la dilución completa de la ampolla. En el preparado final pueden aparecer agregados intrínsecos del producto (partículas fibrosas no cristalinas), que no afectan a la calidad del preparado. Administrar en 15-30 minutos.

Insuficiencia renal o hepática:

Insuficiencia hepática: itraconazol se metaboliza fundamentalmente en el hígado, debería considerarse un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal: Si el Clcr <10 se recomienda reducir al 50% la dosis ingerida.

CONTRAINDICACIONES:

Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco o a sus excipientes.
Insuficiencia hepática grave.

PRECAUCIONES:

Uso en niños: dado que la experiencia clínica con itraconazol en pacientes pediátricos es limitada, no debería utilizarse itraconazol en estos pacientes a menos que el beneficio justifique los posibles riesgos.

Se han descrito reacciones anafilácticas/anafilactoides con la administración de itraconazol. No hay información con respecto a la hipersensibilidad cruzada entre itraconazol y otros agentes antifúngicos azoles aunque se recomienda usarlo con prudencia. Usar así mismo con precaución en niños con disfunción ventricular o insuficiencia hepática. Se han descrito casos de hipoacusia transitoria o permanente.

El itraconazol tiene un efecto inotropo negativo y se ha asociado con casos de insuficiencia cardiaca congestiva. Itraconazol no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o con historia de esta, a menos que el beneficio supere el riesgo claramente.

Neonatos: la suspensión contiene propilen glicol, que ha sido implicado al administrarse en altas dosis en neonatos con cuadros de acidosis metabólica, crisis, fallo renal y depresión del SNC. Por todo ello, conviene utilizar, siempre, con mucha precaución en neonatos.

EFECTOS SECUNDARIOS:

No hay datos específicos en niños. Se describen sólo las frecuentes (1-10%), muy frecuentes (>10%) o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica.

Aproximadamente el 9% de los pacientes podrían experimentar reacciones adversas mientras toman itraconazol. Especialmente en pacientes que reciben tratamiento continuo prolongado (aproximadamente 1 mes), la incidencia de efectos adversos ha sido superior (aproximadamente un 15%).

Trastornos cardiacos: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edema, fibrilación ventricular (muy raros).

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: edema pulmonar (muy raros).

Trastornos hepatobiliares: insuficiencia hepática aguda muy grave, hepatotoxicidad grave, hepatitis y aumento reversible en las enzimas hepáticas (muy raras).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Contraindicado con terfenadina, astemizol, mizolastina, cisaprida, dofetilida, quinidina, pimozida e inhibidores de la HMG-CoA reductasa metabolizados por el CYP3A4, tales como simvastatina y lovastatina, triazolam y midazolam oral.
No se recomienda la combinación de itraconazol con rifampicina, rifabutin y fenitoína por ser potentes inductores enzimáticos. Así mismo el efecto del itraconazol disminuye con la carbamazepina, isoniazida, fenitoína y fenobarbital (aumentan el metabolismo del fenobarbital) y antagonistas H2, omeprazol, antiácidos, didanosina (disminuyen su absorción).
Los bloqueadores de los canales del calcio pueden tener efectos inotropos negativos que pueden sumarse a los de itraconazol.
Itraconazol puede aumentar la concentración sérica de los corticoides (tanto sistémicos como inhalados) incluyendo la budesonida, así como la carbamazepina, colchicina, macrólidos y la fenitoína.
Itraconazol puede disminuir el efecto terapéutico de la anfotericina B.
Fármacos cuyos niveles plasmáticos, efectos o efectos secundarios deberían de ser monitorizados, si se administran con itraconazol:
- Anticoagulantes orales.
- Inhibidores de la proteasa VIH tales como ritonavir, indinavir, saquinavir.
- Ciertos agentes antineoplásicos, tales como alcaloides de la vinca, busulfán, docetaxel y trimetrexato.
- Bloqueadores de los canales del calcio metabolizados por CYP3A4, tales como dihidropiridinas y verapamilo.
- Ciertos agentes inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, rapamicina (también conocido como sirolimus).
- Otros: digoxina, carbamacepina, buspirona, alfentanilo, alprazolam, brotizolam, midazolam intravenoso, rifabutin, metilprednisolona, ebastina y reboxetina.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Conservar a temperatura ambiente (entre 12-25 °C). Evitar la exposición a la luz y a la humedad. Una vez preparada, la suspensión debe utilizarse antes de transcurridos 30 días. Agítese cada vez antes de su uso.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
Aberg JA, et al. Infectious Diseases Handbook. Lexi-Comp's. 6.ª Edition. LexiComp; 2006.
Almirante B, Rodriguez D. Antifungal agents in neonates: issues and recommendations. Paediatr Drugs. 2007;9:311.
Itraconazole. Pediatric drug information. UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020. Disponible en: www.uptodate.com
Mensa J. Guía terapéutica antimicrobiana. 20.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2012.
Unusual fungal infections in the neonate. UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020. Disponible en: www.uptodate.com
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

•Candidiasis vulvovaginal, pitiriasis versicolor, dermatofitosis, queratitis fúngica y candiasis oral.
•Onicomicosis causadas por dermatofitos y cándidas, en la aspergilosis y candidiasis sistémicas, criptococosis (incluyendo meningitis criptocócica), histoplasmosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis y otras micosis sistémicas o tropicales menos frecuentes en pacientes que no responden o no toleran la anfotericina B.
Para todos estos usos:

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/itraconazol. Consultado el 23/11/2024.

Envíenos sus observaciones

Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
Destinatarios: Sus datos no son compartidos, cedidos a terceros ni utilizados para fines no solicitados.
Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

Fluconazol

PDM

Fecha de actualización:

1 diciembre 2020

Descripción:

Antifúngico. Pertenece al grupo de los azoles, concretamente a la clase de los triazoles. Su mecanismo de acción reduce la concentración de ergosterol, esencial para la integridad de la membrana citoplásmica fúngica. Su efecto es fungistático. Su espectro de acción incluye: Candida albicans y otras especies de Candida excepto C. krusei, C. norvengensis, C. ciferri y C. inconspicua. El 50% de las cepas de C. glabrata, casi un 50% de las de C. famata y en torno al 10% de las de C. tropicalis son parcial o totalmente resistentes. También es activo frente a Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, dermatofitos y Malassezia furfur. Está disponible en formulación intravenosa y oral. Su absorción oral es buena. Tiene una semivida biológica de 18 horas en niños y una fijación proteica baja. Su difusión es satisfactoria incluso al sistema nervioso central en ausencia de meninges inflamadas. Su metabolismo es hepático y su eliminación renal.

USO CLÍNICO:

Fluconazol está indicado en neonatos, lactantes, niños y adolescentes (A) en:

Tratamiento de la candidiasis de las mucosas (orofaríngea y esofágica), candidiasis invasiva, meningitis criptocóccica y profilaxis de infecciones por Candida en pacientes inmunocomprometidos. Fluconazol puede utilizarse como terapia de mantenimiento para prevenir recidivas de meningitis criptocóccica en pacientes con un alto riesgo de recurrencias.

En prematuros de muy bajo peso (RNMBP) el uso de fluconazol de forma profiláctica reduce el riesgo de colonización y de candidiasis invasiva (E: off-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

La vía de administración a utilizar dependerá del estado clínico del paciente y se optará por una u otra vía según el criterio médico. Al cambiar de una vía de administración a otra no es necesario cambiar la dosis diaria. La dosis diaria de fluconazol dependerá de la naturaleza y gravedad de la infección fúngica. La duración del tratamiento se basa en la respuesta clínica y micológica. Fluconazol se administrará en una dosis única diaria. No se deberá sobrepasar la dosis máxima diaria de adultos (800 mg/día), aunque la ficha técnica en Pediatría no recomienda superar los 400-600 mg/día.

Según el tipo de infección la posología varía:

Lactantes y niños (28 días a 11 años):

Candidiasis orofaríngea: 6 mg/kg el primer día seguido de 3 mg/kg/día. Duración mínima: 14 días.
Candidiasis esofágica: 6 mg/kg el primer día seguido de 3 mg/kg/día. Duración mínima: 21 días y mínimo 14 días después de la resolución del cuadro.
Candidiasis sistémica: 6-12 mg/kg/día. Duración mínima: 28 días.
Meningitis criptocócica: 12 mg/kg el primer día seguido de 6 mg/kg/día. Duración 10-12 semanas después de que el cultivo en líquido cefalorraquídeo (LCR) sea negativo. Para evitar recidivas en pacientes con sida, 6 mg/kg/día.
Para la prevención de infecciones fúngicas en pacientes inmunocomprometidos con riesgo debido a neutropenia tras quimioterapia citotóxica o radioterapia, la dosis debe ser de 3-12 mg/kg/día dependiendo del grado y la duración de la neutropenia inducida.

Adolescentes (de 12 a 17 años):

Dependiendo del peso y del desarrollo puberal, el prescriptor puede necesitar confirmar cuál es la posología más apropiada (adultos o niños). Los datos clínicos indican que los niños tienen un aclaramiento de fluconazol superior al observado en adultos. Dosis de 100, 200 y 400 mg en adultos corresponden a dosis de 3, 6 y 12 mg/kg en niños para obtener una exposición sistémica comparable.

*Neonatos

Candidiasis invasiva

Tratamiento:

Dosis de carga: 12 mg/kg iv en 30 min o vo
Dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/dosis en 30 min iv o vo
Profilaxis en RNMBP de riesgo: 3 mg/kg/dosis iv/oral 2 veces a la semana

En neonatos se requieren intervalos entre dosis más largos debido al filtrado glomerular. El intervalo disminuye a medida que aumenta la edad posnatal y el filtrado glomerular.

Intervalos de dosis en candidiasis invasiva:

EPM	dias	intervalo
≤29	0-14 >14	cada 72h cada 48h
30-36	0-14 >14	cada 48h cada 24h
37-44	0-7 >7	cada 48h cada 24h
≥45	todos	cada 24h

12mg/kg la primera dosis y posteriormente 6 mg/kg. En las primeras dos semanas de vida se administrará cada 72 horas (dosis máxima 12mg/kg/72 horas). En la tercera y cuarta semana de vida se administrará cada 48 horas (dosis máxima 12 mg/kg/48h).

Insuficiencia renal. Se debe ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina. Si este es <50 ml/minuto se debe reducir la dosis al 50% de la dosis habitual sin modificar el intervalo. Si el aclaramiento de creatinina es <10 ml/minuto, no está recomendada su administración. En el caso de los hemodializados se deberá administrar la dosis habitual después de cada sesión de diálisis.

Insuficiencia hepática. Se debe controlar la función hepática durante el tratamiento e interrumpirlo si es necesario. Se deberá valorar el beneficio/riesgo del tratamiento.

Candidiasis orofaríngea en RNT:

≤14 días: 6 mg/kg/dosis el 1º día seguido de 3 mg/kg/dosis cada 24-72 horas durante 14 días.
>14 días: 6 mg/kg/dosis el 1º día seguido de 3 mg/kg/dosis cada 24 horas durante 14 días.

CONTRAINDICACIONES:

Fluconazol nunca debe administrase a pacientes con hipersensibilidad a los compuestos azólicos o a alguno de los excipientes. Podría existir concomitancia con fármacos que prolongan el intervalo QT y metabolizados por el CYP3A4: cisaprida, astemizol, pimozida, quinidina y terfedina si la dosis de fluconazol es superior o igual a 400 mg.

PRECAUCIONES:

Fluconazol se ha asociado a casos raros de toxicidad hepática grave, incluyendo muerte, principalmente en pacientes con graves patologías médicas subyacentes. La hepatotoxicidad es normalmente reversible tras la interrupción del tratamiento. Los pacientes que presenten alteraciones de las pruebas de función hepática durante el tratamiento con fluconazol, deben de ser controlados para evitar el desarrollo de una alteración hepática más grave.

La suspensión oral de fluconazol contiene benzoato, que ha sido implicado al administrarse en altas dosis en neonatos con cuadros de acidosis metabólica, dificultad respiratoria, disfunción del sistema nervioso central, hipotensión y colapso cardiovascular. Benzoato también desplaza la bilirrubina de los sitios de unión proteicos. Por todo ello, conviene utilizarlo siempre, con mucha precaución en neonatos.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Frecuentes:

Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos.
Trastornos hepatobiliares: aumento de los niveles de transaminasas (hasta un 12% de los neonatos) bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: rash.
Trastornos del sistema nervioso central: cefalea.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipopotasemia.
Trastornos psiquiátricos: insomnio, somnolencia.

En el caso de intoxicación por fluconazol, se han notificado casos de alucinaciones y comportamiento paranoide. Se debe monitorizar al paciente, administrar un tratamiento sintomático y considerar el lavado gástrico si es necesario. Dado que el fluconazol se elimina a nivel renal, la diuresis forzada incrementará su velocidad de eliminación. Una sesión de hemodiálisis de tres horas disminuye los niveles plasmáticos aproximadamente al 50%.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

El uso concomitante de cisaprida, terfenadina, astemizol y pimozida con fluconazol está contraindicado y de eritromicina, cloroquina y ciprofloxacino no está recomendado por el riesgo de acontecimientos cardiológicos (torsades de pointes y prolongación del intervalo QT) debido al incremento en sus concentraciones plasmáticas.

Se debe extremar la precaución o incluso ajustar la dosis de fluconazol durante su uso concomitante por:

Efectos de otros medicamentos en fluconazol: hidroclorotiazida (aumenta sus niveles plasmáticos), rifampicina (disminuye sus niveles plasmáticos) y sucralfato (disminuye su absorción).
Efectos de fluconazol en otros medicamentos: aumenta los niveles plasmáticos de alfentanilo, amitriptilina/nortriptilina, benzodiacepinas, carbamacepina, antagonistas de los canales de calcio, celecoxib, ciclosporina, halofantrina, metadona, antiinflamatorios no esteroideos, rifabutina, saquinavir, sirolimus, tacrolimus, teofilina, alcaloides de la vinca, zidovudina, nevirapina, trimetrexato, budesonida, carvedilol, colchicina, sulfonilureas y citalopram, disminuye la metabolización de busulfán, bosentán y quinidina, disminuye la concentración plasmática de clopidogrel, aumenta el efecto antifúngico de anfotericina B, prolonga el tiempo de protrombina de los anticoagulantes cumarínicos, aumenta los niveles séricos de bilirrubina y creatinina si se usa junto a la ciclofosfamida, prolonga la eliminación de fentanilo, aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis con los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, disminuye el efecto hipotensor del losartán, puede afectar a la eficacia de los anticonceptivos orales a dosis altas, disminuye la metabolización hepática de la fenitoína, puede producir insuficiencia adrenal tras su suspensión con el uso concomitante de prednisona, aumenta el riesgo de efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central con vitamina A y puede afectar a la farmacocinética y acción de didanosina.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes

Solución intravenosa: agua para inyección y cloruro sódico.
Suspensión: sacarosa, sílice colidal anhidro (E-551), dióxido de titanio (E-171), goma xantana (E-415), citrato de sodio dihidratado (E-331), ácido cítrico anhidro (E-330), benzoato de sodio (E-211) y aroma de naranja. Cápsulas: lactosa, almidón de maíz, dióxido de sílice coloidal (E-551), estearato de magnesio (E-572), lauril sulfato de sodio (E-470a). La composición de las cápsulas es: gelatina, azul patente V (E-131) y dióxido de titanio (E-171).

Evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes.

Aunque no se han observado incompatibilidades específicas, no se recomienda mezclar fluconazol con otros fármacos antes de su perfusión. La solución intravenosa 2 mg/ml debe perfundirse a una velocidad menor a 5 ml/minuto en niños. Dicha solución es compatible con: glucosa 20%, solución Ringer, solución salina, solución de Hartmann, cloruro potásico en glucosa, bicarbonato sódico 4.2%, y aminofusin. La solución tiene una estabilidad de 24 h a temperatura ambiente.

La forma parenteral contiene 75 mEq/g de sodio. La forma oral no aporta sodio.

Conservación: no se requieren condiciones especiales de conservación, puede mantenerse a temperatura ambiente (<30 °C). La suspensión, una vez reconstituida puede mantenerse a temperatura ambiente durante un periodo máximo de 14 días, tras el cual debe ser desechada.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
Fluconazole: Pediatric drug information. UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021. Disponible en: www.uptodate.com
Guía farmacoterapéutica neonatal. Disponible en: www.segurneo.es
Moraga Llop FA, Cabañas Poy MJ. Guía de antiinfecciosos en Pediatría 2010. Barcelona: Prous; 2010.
Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
Young TE. Neofax. 24.ª ed. Thomson Reuters; 2011.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Fluconazol está indicado en neonatos, lactantes, niños y adolescentes (A) en:
•Tratamiento de la candidiasis de las mucosas (orofaríngea y esofágica), candidiasis invasiva, meningitis criptocóccica y profilaxis de infecciones por Candida en pacientes inmunocomprometidos. Fluconazol puede utilizarse como terapia de mantenimiento para prevenir recidivas de meningitis criptocóccica en pacientes con un alto riesgo de recurrencias

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/fluconazol. Consultado el 23/11/2024.

Envíenos sus observaciones

Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

Flucitosina (5-fluorocitosina)

PDM

Fecha de actualización:

1 diciembre 2020

Descripción:

Antifúngico activo únicamente frente a levaduras. No debe utilizarse en monoterapia por inducir resistencias con facilidad. Suele asociarse a anfotericina B en infecciones sistémicas, especialmente meningitis. La administración conjunta con anfotericina B o azoles resulta aditiva o sinérgica para Cryptococcus y Candida.

USO CLÍNICO:

La flucitosina está indicada en el tratamiento de infecciones producidas por los siguientes microorganismos: Aspergillus sp.; Candida glabrata; Candida sp.; Cladosporium sp.; Cryptococcus neoformans; Cryptococcus sp.; Phialophora sp.; Sporothrix schenckii (E: extrajero y off-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Infecciones susceptibles.

Neonatos:

Peso menor o igual a 2 kg:

Edad <7 días de vida: 75 mg/kg/día dividido cada 8 h (oral).
Edad 8-28 días de vida: 75 mg/kg/día dividido cada 6 h (oral).

Peso mayor de 2 kg: 75 mg/kg/día dividido cada 6 h (oral).

En meningitis candidiásica se recomienda 100 mg/kg/día cada 6-8 horas, en combinación con anfotericina B. Duración del tratamiento hasta 6 semanas.

Hay escasos datos disponibles respecto a farmacocinética en prematuros.

Se recomienda la monitorización estrecha de concentraciones séricas, ya que son muy variables en neonatos.

Lactantes, niños:

12,5-37,5 mg/kg/6 h; dosis máxima 200 mg/kg/día (oral/intravenoso).

También es posible su administración por vía intratecal-intraventricular.

Insuficiencia hepática: no es necesario el ajuste de dosis.
Insuficiencia renal: el fármaco se elimina mayoritariamente por filtración glomerular y en caso de insuficiencia renal se deben ajustar las dosis aumentado el intervalo:
- FG entre 10 y 50%: misma dosis e intervalo 12-24 h.
- FG <10%: misma dosis e intervalo 24-48 h.

Es dializable y son necesarias dosis suplementarias tras la diálisis.

CONTRAINDICACIONES:

Alergia al fármaco o a alguno de los excipientes que lo acompaña.

PRECAUCIONES:

Evitar su uso en monoterapia debido a la rapidez de aparición de resistencias.
Estaría indicado monitorizar niveles plasmáticos, especialmente en los pacientes con insuficiencia renal, neonatos. Se recomiendan valles superiores a 25 mg/l y picos inferiores a 100 mg/l. La mielotoxicidad es dosis-dependiente y suele ocurrir a concentraciones plasmáticas superiores a 100 mg/l.
Vigilar función renal, transaminasas y hemograma.
Por vía oral tomar los comprimidos de cada administración a lo largo de 15 minutos para mejorar tolerancia.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Vómitos, diarrea, dolor abdominal. Hepatotoxicidad. Citopenias. Reacciones de hipersensibilidad, y fotosensibilidad. Confusión y alucinaciones. Hipopotasemia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

La flucitosina se deberá utilizar con precaución con todos los fármacos antineoplásicos en particular con aquellos que producen mielosupresión.
La citarabina inhibe competitivamente la flucitosina reduciendo su actividad antifúngica.
Otros fármacos que pueden potenciar la depresión ósea son la carbamazepina, la clozapina, las fenotiazinas y la zidovudina.
La norfloxacina puede aumentar la actividad antifúngica de la flucitosina, si bien se requieren estudios que confirmen esta interacción.
El uso conjunto con anfotericina B puede potenciar la toxicidad de flucitosina.

Alertas:

Deficiencia de actividad de dihiddropirimidina deshidrogenasa. Referencia: MUH(FV)8/2020:

Los pacientes tratados con dihidropirimidinas, como capecitabina, 5-fluorouracilo, tegafur, que tienen deficiencia completa o parcial de la actividad de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD), tienen mayor riesgo de reacciones adversas que pueden ser muy graves.
Se recomienda realizar pruebas de genotipo o fenotipo de deficiencia de DPD en pacientes candidatos a estos tratamientos. La administración de estos fármacos está contraindicada en pacientes con deficiencia completa de DPD.
En pacientes con deficiencia parcial de DPD en los que no haya otra alternativa de tratamiento, se recomienda administrar una dosis inicial reducida y monitorizar los niveles de fluorouracilo en la medida de lo posible.
Para pacientes tratados con flucitosina, dado que puede no ser factible antes de iniciar el tratamiento, se recomienda hacer pruebas de deficiencia de DPD en caso de toxicidad o sospecha de esta.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes:

Comprimidos: almidón de maíz, celulosa microcristalina, polividona, estearato magnésico, sílice precipitado hidratado.
Vial para perfusión: cloruro sódico, trometamina, ácido clorhídrico. Los comprimidos deben conservarse a temperatura inferior a 25 °C.

El vial para perfusión se debe conservar entre 18 y 25 °C. Por debajo de 18 °C la flucitosina puede precipitar y por encima de 25 °C se puede descomponer formando fluorouracilo.

Presentaciones comerciales: medicamento extranjero. No comercializado en España.

Preparación extemporánea: una suspensión oral de 10 mg/ml se puede hacer a partir de comprimidos y agua destilada. Pulverizar 10 comprimidos de 500 mg en un mortero, añadir pequeñas porciones de agua destilada y mezclar hasta obtener una pasta uniforme. Mezclar durante la adición de agua destilada; transferir a un matraz aforado de 500 ml, lavar varias veces el mortero con agua destilada, y añadir una cantidad suficiente de agua destilada para obtener 500 ml. Almacenar en botellas de vidrio o plástico y añadir etiqueta “agitar bien”. Estable durante 14 días refrigerado.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en diciembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
American Academy of Pediatrics [Pyrimidines]. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al. (eds.). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28.ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.
Flucytosine. En: Neofax. 23.ª ed. Ed: Thomson Reuters; 2011.
Flucytosine: Pediatric drug information. UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021. Disponible en: www.uptodate.com
Mensa J. Guía terapéutica antimicrobiana. 20.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2012.
US Food & Drug Administration. Disponible en: www.fda.gov
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
Wintermeyer SM, Nahata MC. Stability of Flucytosine in an Extemporaneously Compounded Oral Liquid. Am J Health Syst Pharm. 1996;53(4):407-9.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

La flucitosina está indicada en el tratamiento de infecciones producidas por los siguientes microorganismos: Aspergillus sp.; Candidaglabrata; Candidasp.; Cladosporiumsp.; Cryptococcusneoformans; Cryptococcussp.; Phialophorasp.; Sporothrixschenckii.
No está disponible en España y debe solicitarse su importación a través de la Agencia Española de Medicamentos (E: extrajero y off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/flucitosina-5-fluorocitosina. Consultado el 23/11/2024.

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Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Anidulafungina

PDM

Fecha de actualización:

1 noviembre 2020

Descripción:

Antifúngico. Perteneciente al grupo de las equinocandinas y de utilización por vía endovenosa. Ha demostrado ser activa frente a diferentes especies del género Candida, como C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis, incluidas cepas resistentes a fluconazol. También ha demostrado cierta actividad frente a Aspergillus y Pneumocystis carinii.

USO CLÍNICO:

Menor experiencia clínica en niños que en adultos hasta el momento actual, por lo cual no está autorizado en este grupo de edad (E: off-label).

Las indicaciones de tratamiento, como otras equinocandinas, son como alternativa a otros agentes antifúngicos para el tratamiento y prevención de ciertas infecciones fúngicas graves en pacientes con procesos predisponentes (cáncer, inmunodepresión, prematuridad). Se ha estudiado principalmente en pacientes con candidemia y existen datos muy limitados en candidiasis de tejidos profundos con formación de abscesos.

Adultos:

Tratamiento primario de infecciones invasivas por Candida: candidemia (sobre todo C. glabrata), abscesos intraabdominales, peritonitis, pleuresía y esofagitis.
Tratamiento de rescate de infecciones por Aspergillus, refractarias o sin tolerancia a voriconazol y anfotericina B.
Terapia combinada (con voriconazol o anfotericina B) en pacientes con aspergilosis invasiva y con inmunodepresión grave.
En candidiasis neonatal por Candida sp. resistente o si no es posible utilizar azoles o anfotericina B por toxicidad renal o hepática.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Vía intravenosa: 1 mes-18 años: 3 mg/kg/día el primer día (dosis máxima: 200 mg) y continuar con 1,5 mg/kg/día (dosis máxima: 100 mg). Aquellos pacientes pediátricos que recibieron 0,75 mg/kg/día o 1,5 mg/kg/día de anidulafungina consiguieron perfiles de concentración similares a los de los pacientes adultos que recibieron 50 o 100 mg/día, respectivamente.

Administración: reconstituir el vial con 30 ml de agua para inyectables hasta una concentración de 3,33 mg/ml y posteriormente diluir con salino al 0,9% o glucosado al 5% hasta una concentración de 0,77 mg/ml antes de su uso. Velocidad de perfusión: no >1,1 mg/min (o 1,4 ml/min).

No administrar en bolus.

Insuficiencia hepática, renal y hemodiálisis: la farmacocinética de anidulafungina no se ve alterada pues no se metaboliza en el hígado ni se excreta por el riñón, por lo que no es necesario ajustar la dosis ni tampoco las pautas de hemodiálisis.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a anidulafungina, a otras equinocandinas o a cualquier componente o excipiente de la formulación.
Pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF).

PRECAUCIONES:

Neutropenia: no se ha evaluado la eficacia y seguridad en pacientes neutropénicos con candidemia, en infecciones de tejidos profundos o en abscesos intraabdominales ni en otras infecciones por Candida como endocarditis, meningitis u osteomielitis. Tampoco se ha evaluado en la infección por Candida krusei.
Monitorizar la función hepática, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática, hepatitis o cirrosis. Puede producir una elevación de las enzimas hepáticas, así como empeoramiento de la función hepática en polimedicados.
Administración intravenosa lenta para prevenir reacciones mediadas por histamina (exantema, prurito, urticaria, rubefacción facial, disnea, hipotensión).
Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben recibir este medicamento a menos que sea estrictamente necesario.
Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial, esto es, esencialmente, “exento de sodio”.

EFECTOS SECUNDARIOS:

El efecto secundario notificado con más frecuencia en un estudio de seguridad en lactantes fue el empeoramiento de la hiperbilirrubinemia, aunque no está claro si la anidulafungina fue el responsable. Otros efectos adversos fueron anemia, fiebre, muerte y empeoramiento de ALT o AST.

Los efectos adversos más comunes en pacientes de 16 años o mayores son:

Muy frecuentes (>10%): hipopotasemia, diarrea y náuseas.
Frecuentes (1-10%): hiperglucemia, convulsiones, cefalea, hipotensión, hipertensión, broncoespasmo, disnea, vómitos, niveles aumentados de ALT o AST, niveles aumentados de bilirrubina, colestasis, erupción, prurito y niveles aumentados de creatinina en sangre.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Anidulafungina no es un substrato ni inhibidor o inductor del citocromo-450 o glicoproteína-P, por lo que el riesgo de interacciones farmacológicas con medicamentos de uso concomitante es muy bajo o inexistente. No tiene interacciones clínicas relevantes con fármacos como ciclosporina, tacrolimus, rifampicina, anfotericina B y voriconazol.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Excipientes: fructosa, manitol, polisorbato 80, ácido tartárico, hidróxido de sodio.

Conservación: en nevera (2-8 °C). Se permiten excursiones de 96 horas a temperatura de hasta 25 °C y después el polvo puede volver a conservarse en nevera. La solución reconstituida puede conservarse a temperatura de hasta 25 °C durante 24 horas. La solución diluida para perfusión puede conservarse a 25 °C durante 48 horas o conservarse congelada durante al menos 72 horas.

Compatibilidad: diluir con suero fisiológico 0,9% o bien con suero glucosado 5%.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. Disponible en: www.fda.gov/
Benjamin DK Jr, Driscoll T, Seibel NL, et al. Safety and pharmacokinetics of intravenous anidulafungin in children with neutropenia at high risk for invasive fungal infections. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50(2):632-638.
Blyth CC. Antifungal azoles: old and new. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(6):506-507.
Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr, Piper L, et al. Safety and pharmacokinetics of multiple-dose anidulafungin in infants and neonates. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(5):702-707.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Medicamentos 2012. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Drugs of Today 2008; 44 supl 2.
Mensa J. Guía terapéutica antimicrobiana. 20.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2012.
Micromedex Healthcare^® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex^® System. 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: www.uptodate.com
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
Viscoli C, Grossi PA, Antonelli M, et al. Recent advances in the management of invasive candidiasis. Drugs. 2009; 69 supl 1.

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Menor experiencia clínica en niños que en adultos hasta el momento actual, por lo cual no está autorizado en este grupo de edad (E: off-label).
Las indicaciones de tratamiento, como otras equinocandinas, son como alternativa a otros agentes antifúngicos para el tratamiento y prevención de ciertas infecciones fúngicas graves en pacientes con procesos predisponentes (cáncer, inmunodepresión, prematuridad). Se ha estudiado principalmente en pacientes con candidemia, existiendo datos muy limitados en candidiasis de tejidos profundos con formación de abscesos.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/anidulafungina. Consultado el 23/11/2024.

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Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Permetrina

PDM

Fecha de actualización:

25 febrero 2021

Descripción:

Antiectoparásito. Piretoide sintético que actúa sobre las membranas de las células nerviosas, retrasando la polarización y provocando la parálisis y muerte del parásito. Es activo frente a Pediculus humanus capitis, Pediculus humanus corporis, Phthirus pubis y Sarcoptes scabiei. La combinación de permetrina con butóxido de piperonilo presenta efecto sinérgico.

USO CLÍNICO:

Tratamiento tópico en niños >2 meses (A) de:

La escabiosis o sarna, infección producida por Sarcoptes scabiei.
La pediculosis producida por Pediculus humanus capitis: de los preparados cosméticos (champús, espráis…) no están disponibles fichas técnicas en la página de la AEMPS.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Escabiosis:

Niños >2 meses.

Aplicación tópica de crema al 5%, mantenerla durante 8-14 horas (preferentemente por la noche) y lavar.
Se aplica una capa fina en toda la superficie cutánea, desde el cuello hasta las palmas y plantas, con especial énfasis en los espacios interdigitales, muñecas, codos, axilas, mamas, glúteos, zona periumbilical y genitales. Si persisten ácaros vivos, repetir la misma dosis a los 14 días.
En los niños menores de 2 años y en inmunodeprimidos también se incluirá el cuero cabelludo. El tratamiento debe realizarse de modo simultáneo a todos los contactos del paciente infestado.

Neonatos a término (E: off-label):

Dosis única permetrina 5% durante 6-8 h, luego lavar la zona con agua y jabón.
Si el recién nacido está con lactancia materna evitar que la madre se ponga el fármaco en el pecho o limpiar bien antes de dar de mamar.

Pediculosis:

Niños >2 meses.

Aplicación tópica, loción mejor que champú (por incrementar resistencias), al 1-1,5% en la región infestada, mantener durante 10 minutos y lavar. En ocasiones, puede requerir repetir la misma dosis en 14 días. Para la pediculosis de la cabeza se aplica sobre el cabello seco y tras el lavado, con el pelo húmedo se usarán peines tipo lendrera o “quitaliendres”.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a algunos componentes de la fórmula o a algún piretroide natural o sintético o piretrina.

PRECAUCIONES:

En menores de dos meses debe evitarse en general su uso.
En caso de presentarse reacciones de hipersensibilidad debe cesarse el uso.
No aplicar sobre heridas ni mucosas, ni en casos de irritación persistente de la piel.
La permetrina puede ser ligeramente irritante para los ojos, en caso de contacto accidental estos deben lavarse inmediatamente con abundante agua.
Debe advertirse a los pacientes con escabiosis que pueden presentar una exacerbación temporal de síntomas como prurito, escozor o ardor.
En los pacientes susceptibles de tener crisis asmática el uso de la permetrina puede producir dificultad en la respiración.
No es aconsejable el uso de lociones alcohólicas de permetrina en los lactantes y niños pacientes asmáticos.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Irritación local, prurito, quemazón, eritema, edemas y más rara vez hormigueo y entumecimiento local.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

No se han descrito, al ser un medicamento de uso externo.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima.

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 25/02/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
Mensa J. Guía terapéutica antimicrobiana. 20.ª edición. Barcelona: Molins del Rei; 2012.
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021 [consultado el 25/02/2021]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: febrero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Tratamiento tópico en niños > 2 meses (A) de:
•Escabiosis o sarna, infección producida por Sarcoptes scabiei.
•Pediculosis producida por Pediculus humanus y Phthirus pubis.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/permetrina. Consultado el 23/11/2024.

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Pamoato de pirantel

PDM

Fecha de actualización:

1 enero 2021

Descripción:

Antihelmíntico no absorbible, eficaz frente a las infestaciones parasitarias. La combinación de pirantel con el ácido pamoico ejerce una acción de bloqueo neuromuscular sobre los helmintos sensibles, inmovilizando los parásitos y provocando su expulsión sin producir excitación ni estimular su migración.

USO CLÍNICO:

Tratamiento de las infestaciones causadas por una sola especie de helmintos (y mixtas) en niños >6 meses (A).

Enterobius vermicularis: oxiuriasis.
Ascaris lumbricoides: ascaridiasis.
Ancylostoma duodenale y Necator americanus: uncinariasis.
Trichostrongylus colubriformis y orientalis: tricostrongiliasis.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis única: 11 mg/kg/día (máximo: 1 g), vía oral. A continuación se muestran las cucharaditas (de 5 ml) de suspensión oral recomendadas según peso:

De 6 meses a 2 años, <12 kg: 1/2.
De 2 a 6 años, 12-22 kg: 1.
De 6 a 12 años, 22-41 kg: 2.
>12 años, 41-75 kg: 3.

En infestaciones por oxiuros, uncinarias y Trichostrongylus, se recomienda repetir 1 dosis en 2 semanas.

En infestaciones por Ascaris, puede administrase 1 sola dosis o 1 dosis diaria durante 3 días.

No es preciso modificar la dosis en niños con insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a pamoato de pirantel o a alguno de los excipientes.

PRECAUCIONES:

En <2 años solo debe administrarse si a juicio del médico el posible beneficio supera el posible riesgo de efectos secundarios imprevistos.
En niños con hepatopatías debe utilizarse con precaución, ya que se han descrito elevaciones discretas y transitorias de las transaminasas en un porcentaje mínimo de casos.
También se recomienda usar con precaución en niños con anemia o malnutrición.
En salpingitis por oxiuros o invasión de vías biliares y pancreáticas por Ascaris, el pamoato de pirantel puede no ser eficaz.
Contiene benzoato sódico, que puede irritar ligeramente los ojos, la piel y las mucosas. Por la presencia de este no se recomienda su uso en neonatos, debido a que se ha asociado con el síndrome de gasping o de jadeo (acidosis metabólica, dificultad respiratoria, disfunción del sistema nervioso central, hipotensión y colapso cardiovascular). Además, el benzoato sódico in vitro desplaza a la bilirrubina de las proteínas plasmáticas y puede aumentar la ictericia.

EFECTOS SECUNDARIOS:

No existen datos específicos en niños. En general, los efectos secundarios son poco frecuentes.

Trastornos gastrointestinales, poco frecuentes: anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor abdominal, coloración rojiza de las heces.
Otros, raros: mareo, somnolencia, debilidad muscular, cefalea, insomnio, fotosensibilidad, fiebre de origen farmacológico, exantema.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

Efecto antagónico con piperazina si se usan juntos.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Lista de excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes):

Suspensión (Trilombrin®): ácido cítrico, antifoam AF, benzoato sódico, sabor caramelo, sabor grosella, glicerol, lecitina, polivinilpirrolidona, sorbitol 70%, Tween 80, Veegum y agua purificada.

Conservación: a temperatura ambiente, a 15-30 °C. La suspensión puede tomarse con o sin comida y se puede mezclar con leche o zumos de frutas. Los comprimidos deben ser masticados antes de ingerirlos.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima

BIBLIOGRAFÍA:

Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) [consultado en enero de 2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [consultado en enero de 2021]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

     •Tratamiento de infestaciones por los siguientes parásitos gastrointestinales*.
     •Enterobius vermicularis: Oxiuriasis.
     •Ascaris lumbricoides: Ascaridiasis.
     •Ancylostoma duodenale y Necator americanus:Uncinariasis.
     •Trichostrongylus colubriformis y orientalis: Tricostrongiliasis.
Para todos estos usos:
     •Niños > 6 meses (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/pamoato-pirantel. Consultado el 23/11/2024.

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Neonatología

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